羊水栓塞及其药物治疗

    一、诊断要点

    （一）发病诱因宫缩过强或强直性收缩，急产、催产素使用不当造成过强宫缩；子宫血窦开放、宫颈裂伤、子宫破裂、剖宫产、前置胎盘、胎盘早期剥离、胎膜早破、大月份钳夹等造成病理开放血管使羊水得以进入母体循环。此外，胎死宫内，羊水中有胎便，均增加羊水栓塞的发生率。

    （二）临床表现一般分为三阶段，顺序出现。但三者出现均极为迅速，多发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后或产后短期内，极少数发生于临产前，剖宫产术多发生于术中。

    1·急性休克期胎儿娩出前后短时间内发生休克，血压迅速下降或消失。同时出现寒战、烦躁不安、呛咳、呼吸困难、紫绀，心率增快、肺水肿，。昏迷等肺高压，呼吸循环衰竭。发病急骤者仅尖叫一声，心跳、呼吸骤停死亡，休克阶段如能渡过，则可出现凝血障碍的第二阶段。

    2·出血期持续出血不凝，宫腔出血及全身广泛性出血倾向，包括全身皮肤、粘膜、胃肠道、泌尿道、切El出血及注射针孔渗血。

    3·肾功能衰竭，少尿、无尿和尿毒症的征象。

    （---）根据发病诱因和临床表现即可作出初步诊断，立即抢救，同时行必要的辅助检查：

    1.DIC的实验室诊断

    （1）筛选试验：血小板计数明显下降，为100~10。／（10万／mm3）以下；凝血酶原时间延长，即大于或等于16秒者；纤维蛋白原少于或等于1.6g／L，（160mg／d1）。

    （2）确诊试验：血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性；白陶土凝血活酶时间（KPTT）延长，达45秒或以上；优球蛋白溶解时间缩短少于或等于90分为异常；凝血酶时间等于或大于25秒为异常。

    2·X线胸片检查可有肺门周围双侧弥散性片状浸润阴影，并有融合现象，心脏轻度扩大。

    3·心电图提示右心房、心室扩张，ST段下降，T波倒置。

    4.外周血涂片检查异型红细胞，破碎细胞大于2％。

    5·血液沉淀试验寻找羊水有形成分，取上腔或下腔静脉血或死后取心血作血液沉淀试验，离心放置沉淀分为三层，底层为细胞、中层为棕黄色，上层为羊水物质，取上述物质作涂片染色镜雄，如见到鳞状上皮细胞、粘液、毳毛等，可确诊为羊水栓塞。

    二、处理原则

    （一）急性休克期

    1.供氧可加压给氧，以维持有效节律呼吸。

    2·补充血容量补充有效循环量及组织灌注量，纠正休克，首选低分子右旋糖酐，24小时可输入500~1000ml。为避免盲目输液，测中心静脉压；做腔静脉插管时取血样查羊水有形成分以助诊断。

    3·抗过敏及早、大剂量使用肾上腺皮质激素，氢化可的松或地塞米松。

    4·缓解肺高压盐酸罂粟碱有利于扩张冠状动脉和肺血管。氨茶碱、阿托品也可同5.抗休克补足血容量基础上应用酚妥拉明，多巴胺与利尿剂合用可消除水肿。

    在抗休克的同时注意纠正酸中毒如碳酸氢钠的应用，必要时应用西地兰纠正心力衰竭。

    （二）出血期

    1.输新鲜血，补充凝血因子。

    2.及时，适量应用肝素。

    3.抗纤溶药物，只有当DIC由高凝状态转入纤溶亢进阶a时，可在输新鲜血的同时使用6一氨基己酸、对羧基苄胺等。

    （三）肾功能衰竭

    1.发病开始，应注意积极纠正休克，疏通微循环，禁用缩血管药物。

    2.休克已纠正，循环血容量已补足时，若尿量仍不增加，应考虑肾功能衰竭，按肾功能衰竭处理。

    （四）产科处理

    1.已临产，宫H部分开大者，按上述措施抢救好转后，尽快剖宫产。

    2.已进入第二产程，阴道手术助产如行产钳助娩。

    3.已分娩，产后出血无法控制者，应在除外软产道撕裂及胎盘残留后，尽快行子宫切除术。如发病时正在滴注催产素，应立即停药，以免子宫收缩，羊水成分不断进入母体循环，加重病情。

    三、常用药物

    右旋糖酐40

    酚妥拉明

    多巴胺Dopamine

    别名：3一羟酪胺

    【药理作用】为体内合成肾上腺素的前体，具有β受体与a受体的激动作用，另有促进去甲肾上腺素释放作用。其作用特点为：兴奋心脏β2受体使心肌收缩力加强，心输出量增加，但较少影响心率和引起心律失常；兴奋皮肤、肌肉等组织血管的a受体，使血管收缩，血流供应减少；兴奋心、肾、肠系膜等重要脏器血管的多巴胺受体，使血管扩张，血流供应增加；对血管β1受体作用较弱。本品作用与剂量密切相关。小剂量（每分钟o·5～2btg／kg）j要兴奋多巴胺受体，使肾血管扩张，肾血流量增加，促进尿钠排泄增多；中剂量（每分钟3～loug／kg）主要兴奋p1受体，兴奋心脏，使心收缩力和搏出量增加，收缩压升高，舒张压改变不大；大剂量（每分钟大于lOug／kg）主要兴奋a受体，使总外周阻力增加，肾血流减少，收缩压和舒张压均增高。本品口服无效，静滴后在体内广泛分布，不透过血脑屏障。静滴后5分钟起效，持续5～15分钟，在肝、肾，血浆中被单胺氧化酶迅速失活，t1／2约7分钟，经肾脏排泄。

    【适应证】用于各类型休克，特别是伴有肾功能不全、心排出量降低的患者更加适宜。

    【用法与用量】静滴：209g加入5％葡萄糖液250ml中，一般用量为每分钟2～lO~g／kg，可根据血压调节滴速。最大量可用到每分钟20ug／kg。紧急情况下静注10～20mg，继之静滴维持。

    【相互作用】

    （1）与氟烷、环丙烷等全麻药同用，易致心律失常。

    （2）与碱性药液配伍，易失去活性。

    （3）与单胺氧化酶抑制剂并用，作用可延长和增强。

    （4）与呱乙啶，三环类抑郁药合用，可增强多巴胺效应，引起高血压，心律失常。

    （5）与吩噻嗪类药合用，可阻断心、肾，肠系膜的多巴胺受体，拮抗本品对这些部位血管的作用。

    【不良反应】较少见，较轻。偶有恶心、呕吐，面部潮红。若剂量过大，可出现心率加快、心动过速、心绞痛、呼吸困难及头痛。停药后可迅速消失。

    【注意事项】

    （1）用本品时注意补足血容量和纠正酸血症。

    （2）对其它拟交感胺类药物过敏者，本品也可能过敏。

    （3）嗜铬细胞瘤、心律失常、闭塞性血管病禁用或慎用。

    （4）静滴从小剂量开始，逐渐增加剂量。应用过程中注意监测血压、心率，尿量和一般情况，及时调整至合适剂量。

    【制剂与规格】针剂每支20mg（2m1）。

    毛花甙丙（LanatosideC）

    别名：西地兰Cediland

    【药理作用】本品为从毛地黄叶中提取的一种快速类强心甙，作用特点是较其他强心甙作用快而蓄积作用较小，治疗量与中毒量之间的差别大于其他类强心甙。本品口服吸收不完全，静注后lo～30分钟生效，l～2小时达最大效应，作用维持时间3～6日，血浆蛋白结合率25％，t1／2为18日。

    【适应证】

    （1）急性心功能不全。

    （2）快速房颤和阵发性室上性心动过速。待心率正常或心律稳定后，可用洋地黄毒甙或地高辛维持治疗。

    【用法与用量】

    （1）静注：每次o.4一o.6mg加到5％～10％葡萄糖液20ml，缓缓注入（不少于5分钟），必要时过2～6小时再给0.2～O.4mg，总剂量一日1.0～1.2mg。对已用过洋地黄制剂者，一般从O.2mg开始。

    （2）肌注：静注有困难患者可用肌注，量同前。

    【注意事项】

    （1）用前询问服药史，2周内未用过洋地黄类药才能常规给药，否则按具体情况调整剂量，用时监测心率，摸索个人最佳剂量。

    （2）任何强心甙制剂中毒，房室传导阻滞，心室颤动，心动过缓等禁用。心肌炎、肺心病、低钾血和本品过敏者慎用。

    【制剂与规格】针剂每支O.4mg（2m1）。

    碳酸氢钠

    罂粟碱（Papaverine）

    【药理作用】为阿片中异喹啉类生物碱之一。它具有抑制磷酸二酯酶作用，对血管、支气管、胃肠道及胆管等平滑肌有松弛作用。通过松弛平滑肌，使冠状动脉扩张，外周血管、脑血管阻力低。主要在肝脏代谢，几乎完全以葡萄糖苷酸结合物代谢，由尿排出。口服本品tl／2为1～2小时，但个体差异很大。

    【适应证】用于脑血栓、脑血管痉挛、脑栓塞、肺栓塞，肢端动脉痉挛及动脉栓塞性疼痛。

    【用法与用量】

    口服：每次30～60mg，一日3次。

    肌注：每次30～60mg，一日2次。

    静滴：90mg加入5％葡萄糖液500ml中，一日1～2次，极量一日300mg。

    【不良反应】

    （1）胃肠道不适，面部潮红、嗜睡、皮疹、出汗，直至低血压和头晕。

    （2）静滴速度过快时由于血管扩张而出现头痛，较为常见。

    （3）有时由于过敏，造成肝功改变而出现黄疸。

    【注意事项】

    （1）不能除外颅内出血者禁用。

    （2）静注过量或速度过快可致房室传导阻滞、心室颤动，甚至死亡。故应充分稀释后缓慢滴入。

    【制剂与规格】片剂：每片30mg；针剂：每支30mg（1m1）。

    阿托品（Atropine）

    【药理作用】是由颠茄、洋金花，莨菪等提取的消旋体生物碱，具有周围的和中枢的抗毒蕈碱的作用，选择性强。大剂量可阻断神经节N1受体。口服经胃肠道极易吸收，经其他黏膜面，。甚至完整的皮肤亦可吸收。吸收后50%与血浆蛋白结合，迅速分布到全身各组织，可通过血脑屏障，亦可通过胎盘。在肝脏中不完全代谢，以其原形及代谢产物由尿中排出。少量从乳汁及汗液，粪便排出。口服一次剂量后约1小时血药浓度达峰值。皮下和肌注15～20分钟达高峰，作用持续3～4小时，t1／2约为4小时。

    【适应证】

    （1）内脏绞痛。

    （2）抗感染中毒性休克。

    .（3）解救有机磷中毒。

    （4）麻醉前给药。

    （5）眼科应用。

    【用法与用量】

    口服：每次O.3mg；

    皮下注射：每次O.5～1.0mg；

    滴眼剂：0.5％～3％眼药水。