我国每年肺栓塞发病达310万例，但接受规范治疗的患者数量非常有限，专家呼吁肺栓塞防治亟待加强认知2008-07-02唐夏■本报记者唐夏 今年6月初的一天，家住北京朝阳区的王先生在家中搬动物品时，突然出现憋气、呼吸困难，随即呼吸、心跳停止，被送入医院急救。通过肺CT血管造影检查，医生发现他的左、右肺动脉主干均有血栓形成，诊断为肺栓塞，经溶栓、继以抗凝治疗，终于将王先生从死亡的边缘抢救回来。 在身体恢复后，王先生向医生询问：“这差点夺去我生命的肺栓塞到底是什么病啊，我以前怎么没听说过？” 首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸科副主任医师翟振国博士告诉本报记者，在门诊治疗中，有很多患者像王先生一样，对肺栓塞一无所知，医疗机构对肺栓塞的临床误诊及漏诊情况也很严重，存在着“高发而少见”的现象，肺栓塞防治亟待认知。 ●肺栓塞在我国“高发而少见” 一提起心肌梗塞，普通民众都知道，而对于肺栓塞，知晓程度就很低了。肺栓塞是由于人体外周静脉或右心腔内形成血栓，血栓脱落后堵塞于肺动脉内而形成的严重疾病，其发病率、病死率和致残率很高。肺栓塞的发生与深静脉血栓密切相关，80％90％的肺栓塞来源于下肢的深静脉血栓形成，将近一半的近端深静脉血栓脱落会导致肺栓塞，深静脉血栓为因，肺栓塞为果。 在美国，肺栓塞在各类死亡原因中居第三位，由于长时间处于坐姿状态，形成下肢深静脉血栓，继而导致肺栓塞，已受到普遍关注。但在我国，百姓对肺栓塞认识不足，往往不能及时发现该病，或误认为自己患了
心绞痛、哮喘等症状相似的其他疾病而耽误了病情。翟振国介绍说：“一位患者今年60岁了，12年前右腿
扭伤，此后间断出现右下肢水肿，1年前出现活动后气短、心悸，在附近医院就诊，诊断是冠心病，但是在服用硝酸甘油等药物治疗后未见明显效果，而且双下肢静脉、腓静脉有血栓形成，在这种情况下，应该进行肺栓塞检查，如果及早发现，早治疗，就可以避免危险了。” 翟振国告诉本报记者，关于肺栓塞的发生情况，到目前为止国内还没有确切的流行病学资料，在肺栓塞的治疗上，还存在着对溶栓指征掌握不全面、溶栓治疗过度、溶栓方案不规范、抗凝治疗剂量和疗程不足等问题。基于欧美和亚洲部分国家的流行病学资料，推算我国的肺栓塞发生例数每年至少有310万。然而目前诊断的病例数远远低于这个数字，对参加肺栓塞国家攻关课题的40家医疗单位进行的调查结果显示，每年只有2500例肺栓塞患者得到了规范化的诊断与治疗。 ●注意急、慢性肺栓塞的发病表现 翟振国介绍说，肺栓塞按临床病程可分为急性肺栓塞和慢性栓塞性肺动脉高压。 急性肺栓塞临床分为大面积肺栓塞和非大面积肺栓塞。大面积肺栓塞以
休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜90mmHg，或收缩压较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上。非大面积肺栓塞是指不符合大面积肺栓塞标准的肺栓塞，这些患者中，一部分人的超声心动图表现出右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现，归为次大面积肺栓塞亚型。 深静脉血栓形成脱落阻塞肺动脉形成肺栓塞，如果没有经过正确的治疗，血栓不能及时溶解，会逐渐慢性化，血栓也可能会反复脱落到肺动脉，进一步加重这种情况，形成严重的肺动脉高压和右心功能不全，称之为慢性血栓栓塞性肺动脉高压，简称慢性肺栓塞。慢性肺栓塞发生后会逐渐发展，肺动脉血管被堵塞，血液携带的氧气就会减少。机体为了代偿而过度呼吸，导致气短。由于部分动脉被堵塞，右心必须加强泵血，超出右心的代偿能力时，就会导致眩晕和晕厥。如果心脏压力负荷过大，就会发展成心力衰竭。心衰时，血液淤滞在全身各处的静脉中，例如会出现胃胀、
纳差、下肢肿胀等，这些情况都提示发生了慢性肺栓塞。●高危人群应做定期检查 翟振国介绍说，40岁以上、肥胖、
高血脂、骨折、髋关节或膝关节置换术、外伤或手术、长期卧床、心力衰竭、中风或瘫痪、口服避孕药、妊娠、静脉曲张、以往有血栓形成史、肾病综合征，以及某些遗传因素，均可以使肺栓塞发生的危险性增加。对于一个临床怀疑肺栓塞的患者，一定要注意下肢的检查；对于一个出现了下肢静脉血栓的患者，一定要注意是否发展为肺栓塞。 如果出现呼吸困难、胸痛、胸闷、咯血甚至晕厥的情况，应考虑并发肺栓塞的可能，尽快进行肺CT血管造影、肺通气／灌注扫描、核磁共振或肺动脉造影检查。值得注意的是，无论深静脉血栓还是肺栓塞，临床表现都不特异，有相当一部分人可能无任何症状，所以高危人群应做定期检查。 深静脉血栓为因，肺栓塞为果，要预防肺栓塞，首先要预防深静脉血栓的发生。深静脉血栓的高危人群如骨折、髋关节或膝关节置换术后的老年人、中风瘫痪或卧床的患者，应在医生指导下进行预防性抗凝治疗，鼓励患者尽早下地活动，也可以穿弹力袜、使用弹力绷带或间歇加压泵促进静脉回流。此外，还要下决心改变生活方式：戒烟、适当运动、控制体重、保持心情舒畅，避免过度悲痛或长期忧虑。 饮食方面应注意减少胆固醇的摄入，多吃蔬菜、水果、豆类、黑木耳、大蒜，适量饮茶，均有预防血栓的作用。长期口服避孕药的女士应注意，服用时间不宜超过5年或采用间歇服用法，40岁以上则不宜采取此种避孕方法。先天缺乏某种抗凝因子的易栓症患者，可能需要终生口服抗凝剂。●治疗时要依据病情采用适当方法 翟振国介绍说，一旦发现或怀疑发生肺栓塞，病人应卧床、保持大便通畅、防止用力动作、抬高患病的肢体，已经确诊的病人最好在医院接受严密监护。可根据不同情况采取抗凝、溶栓、介入及手术方法进行治疗，防止致命性肺栓塞的发生。 抗凝治疗：可有效地防止血栓再形成和复发，是肺栓塞和深静脉血栓形成的基本治疗方法。临床疑诊时，即可开始抗凝治疗，常用药物有普通肝素、低分子肝素和华法林。 溶栓治疗：大面积肺栓塞和部分次大面积肺栓塞病例，可使用尿激酶、链激酶和组织型纤溶酶原激活物等药物进行溶栓治疗，迅速溶解部分或全部血栓。 静脉滤器：在下腔静脉安装滤器，可防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉。 最后，在保守治疗无效的紧急情况下，可施行肺动脉血栓摘除手术。 据悉，肺栓塞已经引起了相关医疗部门的高度重视，在首都医科大学附属北京朝阳医院牵头下，成立了“全国肺栓塞深静脉血栓形成防治协作组”并在全国范围开展了对肺栓塞的规范诊疗与防治，参加防治协作组的205家医院，每年诊断的病例数较10年前均有10倍以上的增长，肺栓塞病死率从25％下降到9％。●专家简介 翟振国，医学博士、呼吸内科副主任医师，国际肺血管病研究院（PVRI）委员。曾参与国家“十五”科技攻关计划课题“肺栓塞规范化诊治方法的研究”和国家自然科学基金项目“中国汉族人群肺血栓栓塞症易感基因的研究”等多项重大课题研究
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