肺栓塞的诊断新进展

作者：袁宝兰

【关键词】肺栓塞

肺栓塞（PTE）是指来自深静脉或左心的血栓以及肺血管本身的血栓形成阻塞肺动脉和其分支所引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床特征。肺栓塞是一个国际化的健康问题，在西方国家肺栓塞的年发病率为0.5%。我国目前虽无明确的流行病学资料，但据近几年的文献报道，肺栓塞发病率也是相当高的，尽管肺栓塞并非一种少见病，但因其临床症状不典型，致使诊断困难，误诊率高。未经治疗的PTE病死率约30%［1］，如能正确治疗，病死率可降为2%～8%，误、漏治的主要原因是医生对该病的认识不足，在此有必要对其诊断作回顾与展望。

　　1肺栓塞的高危因素

　　肺栓塞可并发于内、外、妇科许多疾病，充分认识其基础病因和高危因素，有助于提高对肺栓塞的诊断水平。临床资料表明，患有深静脉血栓形成是肺栓塞的主要病因。肺栓塞的血栓性栓子主要来自深静脉系统，可以说肺栓塞是深静脉血栓形成的并发病。下肢深静脉血栓形成向近端延伸并脱落，造成肺栓塞。由此可知，深静脉血栓形成和肺栓塞密切相关，二者可同时存在，因此，要求临床医师认识深静脉血栓的多种临床表现及其危险因素，了解相关检查，并保持一定警惕性，这样就可能避免和减少肺栓塞的发生。另外，肺栓塞还与以下因素有关，如心肺疾患、外科手术、骨折、外伤、分娩、心房颤动、肿瘤、长期卧床、肥胖、高龄等［2］。

　　2肺栓塞的临床表现及分型

　　肺栓塞的临床表现与受累的肺动脉范围、有无肺梗死与基础病有关［3］。典型肺栓塞的临床表现为呼吸困难、胸痛、咯血三联征，对诊断有帮助，但发生率不足30%。另外，对不明原因的晕厥、休克或低血压状态，不明原因的呼吸困难和心前区痛，而后发生咯血、发热、胸膜炎样疼痛等要想到肺栓塞。

　　PTE分型如下：按发生时间可分为急性（2周以内）和慢性（3个月以上）肺栓塞。按临床表现类型分为心源性休克型、急性肺源性心脏病型、肺梗死型及猝死型。

　　3辅助检查

　　3.1一般检查

　　3.1.1心电图

　　大多数病例有非特异性的心电图异常。部分病例可见SIQⅢTⅢ征（I导S波加深，Ⅲ导出现Q波及T波），其他心电图表现如V1～V4的T波改变和ST异常、完全或不完全右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏、顺钟向转位等。心电图改变多在发病后即刻出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示肺栓塞具有更大意义。

　　3.1.2动脉血气

　　是肺栓塞的筛选方法，可呈现低氧血症、低碳酸血症及肺泡动脉氧分压差增大。部分患者可以正常。

　　3.1.3超声心动图

　　在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。对于严重的肺栓塞病例，超声心动图检查可以发现右室壁局部运动幅度降低、右心室和右心房扩大、室间隔左移和运动异常、近端肺动脉扩张等提示。肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病则提示或高度怀疑肺栓塞。超声检查偶可因发现肺动脉近段的血栓而确诊［4］。

　　3.2实验室检查

　　3.2.1特异性纤溶过程标记物检查

　　血浆D-二聚体（D-dimer）是交联纤维蛋白在系统作用下产生的可溶性降解产物，是有效的筛选方法。其含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感性大于90%，小于500毫克提示无急性肺栓塞［5］。

　　3.2.2血清LDH对肺栓塞的诊断有参考意义。

　　3.3核素肺通气/灌注扫描（U/Q）

　　是诊断肺栓塞最敏感的无创检查方法［3］，典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。但是，由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况，致使U/Q在结果判定上较为复杂。根据PIOPED（prospetiveinvestigationofpulmonaryembolismdisgnosis）研究小组于1994年修订的U/Q显象判断标准，将诊断肺栓塞的可能性分为高度、中度、低度可能性和正常［6］。

　　3.4影像学检查

　　影像学技术对肺栓塞具有明确诊断价值。

　　3.4.1胸部X线检查

　　无特异性，可表现为区域性肺血管变细、稀疏或消失、肺野透亮度增加、肺野局部浸润性阴影、尖端指向肺门的楔形阴影。

　　3.4.2螺旋CT和电子束CT造影

　　能够发现段以上肺动脉内的栓子，是肺栓塞的确诊手段。肺栓塞的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形度增高影、条带状的高密度区或盘状肺不张等，但CT对亚段肺栓塞的诊断价值有限。

　　3.4.3磁共振成像（MRI）

　　对段以上肺动脉内栓子的诊断敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影剂的缺点。与肺血管造影相比，患者更易于接受，适用于碘造影剂过敏的患者，具有潜在识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据。

　　3.4.4肺动脉造影

　　为肺栓塞的诊断“金标准”，是经典的有创诊断方法，其敏感性为98%，特异性为95%～98%。直接征象有血管内造影充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。如缺乏肺栓塞的直接征象，不能诊断肺栓塞。作为有创新检查方法，仅用于复杂病例的鉴别诊断，如其他无创性检查手段能够确诊，则不必进行此项检查［7］。

　　总之，肺栓塞的规范化诊断研究，在未来几年内将组织大规模、多中心、前瞻性的临床随机对照试验，以便拿出更符合中国人特点和中国国情的肺栓塞诊断的指南。

　　参考文献

　　［1］FerrariE,BaudouyM,CerbonlP.Clinicalepidemiologyofvenousthrombolicdiease.Resultsofafrenchmulticentreregistry.EurHeart,1997,18（4）:685-691.

　　［2］曹满瑞，陆普选，李莹，等.滤器预防肺栓塞：滤器血栓及相关因素分析［J］.中国医学影象技术，2004，20：82-83.

　　［3］陈灏珠.实用内科学［M］.第10版.北京：人民卫生出版社，1997.1638.

　　［4］KasperW,KonstantinidesS,TiedeN,etal.Prognosticsignificanceofrightventricularafterloadstressdetectedbyechocardiographyinpatientswithclinicallysuspectedpulmonaryembolism.Heart,1997,77:346-349.

　　［5］EbellMH.Diagnosingpulmonaryembolism［Ｊ］，FampractManag,2004,11:61-63.

　　［6］PalevskyHI,KellleyMA,FishmanAP.Pulmonarythromboembolicdisease.In:FishmanAP.eds.Fishman'sPulmonaryDiseasesandDisorders.3ed.NewYORKMcGraw-Hill,1998.1297-1329.