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腹膜后肿瘤切除术漳州市医院www.zzfh.com浏览数：
时间：2004-1-1610:58:00
作者:漳州市医院 陈福真1） 戈小虎2） 蔡铭智3）<br>作者单位:1）复旦大学附属中山医院外科（上海,200032）2）乌鲁木齐新疆自治区人民医院外科（830000） 3）漳州市医院外科（363000）<br>中图分类号:Ｒ6 文献标识码:Ａ <br>影响盆腔腹膜后肿瘤预后的最重要因素是肿瘤的病理类型和切除的彻底性,肿瘤切除完整与否是手术成败的关键[1～3]。盆腔腹膜后肿瘤如浸润、压迫、包裹大血管等切除率极低,这可能与术者对处理大血管存在某种疑虑有关[1～3]。现将我们的经验赘述如下。<br>1 术前准备 <br>明确肿瘤的位置及大血管和重要器官的受累程度是术前准备之关键。彩超、ＣＴ可清楚地显示肿瘤部位、大小、形态、受累器官特别是与大血管的关系是术前诊断和评估的首选的有效方法[3,4]。磁共振血管造影（ＭＲＡ）可在横断面、冠状面和矢状面三维成像使血管结构的显示更为直观和全面,对确定肿瘤和大血管的关系显示其优越性[5]。有下肢缺血或肿胀者,彩超检查可了解下肢动、静脉是否伴有继发血栓。近年来术前血管造影和栓塞既可确定肿瘤和大血管之关系,又可减少肿瘤血供使肿瘤缩小[6]。静脉肾盂造影检查,可了解盆腔段输尿管受累情况。最近研究表明应用超小高顺磁性的氧化铁行ＭＲ淋巴造影可了解腹、盆腔恶性肿瘤其淋巴结转移与否,这对术前诊断和手术方案的确定有相当的参考价值[7]。术前应充分清洁肠道、备足血源,准备好血管材料。手术开始前经锁骨下或颈静脉中心静脉置管和动脉插管监测血压等。如疑输尿管受压可经膀胱镜置输尿管支架,以便术中辨认输尿管避免损伤[1]。<br>2 手术方法 <br>我们采用中下腹腹直肌分裂切口,进腹后仔细探查腹、盆腔内各脏器是否转移及脏器和大血管受累情况。如肿瘤无远处转移,病人全身情况可承受者,就可行联合大血管重建的肿瘤根治性切除。先解剖和游离髂动、静脉近远端套绕塑料带以便控制出血。若肿瘤位置低,从股部游离股动、静脉,然后按先易后难的原则,解剖和游离肿瘤。保护输尿管。阻断髂动、静脉近、远端的血流后,连同髂血管将肿瘤整块完整切除。接着进行髂静、动脉重建。我们有5例髂动脉切除后行对端吻合,2例髂动脉经肿瘤游离不必重建,其余的髂血管（24例髂动脉、31例髂静脉）均采用直径8～10ｍｍＧｏｒｅ-Ｔｅｘ人工血管间置（髂静脉采用带环的外支撑Ｇｏｒｅ-Ｔｅｘ人工血管）,移植血管利用游离保留血管的大网膜缝合覆盖。如需行输尿管短段切除者则应置输尿管支架后端端缝合,1个月后经膀胱镜取除输尿管支架。如肿瘤累及长段输尿管,则可行合并肾及输尿管切除。髂窝部或盆底置乳胶引流管自然引流。<br>3 大血管重建问题[1,3,8]<br>3.1 髂动、静脉重建 因下肢和盆腔器官可耐受较长时间的缺血,手术操作可从容进行。在彻底游离解剖肿瘤及阻断髂血管切除肿瘤前,静脉推注肝素（0.5～1.0ｍｇ/ｋｇ）,预防阻断血管后下肢血管血栓形成。肿瘤完整切除后,先行静脉重建,如短段切除可行对端吻合,否则可选用8～10ｍｍ带环外支持的Ｇｏｒｅ-Ｔｅｘ人工血管,长度依据需要而定,以无张力为原则。我们在临床实践中均采用该种人工血管重建髂静脉,除1例于术后7个月出现移植血管阻塞外其余均通畅。髂动脉的重建如切除段<30ｍｍ时,可采用对端缝合。我们对5例切除髂动脉长30ｍｍ者,采用对端缝合,其余病人采用Ｇｏｒｅ-Ｔｅｘ直径8～10ｍｍ人工血管间置,具体长度按缺损长度而定。当远端血管如股浅动脉继发血栓时,可用Ｆｏｇａｒｔｙ导管取栓后进行血管重建,我们2例采用该法获得成功。为维持移植人工血管尤其是髂静脉的通畅,术后应抗聚抗凝治疗,方法是低分子右旋糖酐加丹参静脉滴注7～ｌ0天。抗凝采用低分子肝素、如速避凝、法安明、吉呱灵3～5天,无引发出血之虑。其后口服华法令25ｍｇ和（或）肠溶阿斯匹林维持,可获得良好的效果。<br>3.2 腹主动脉、下腔静脉重建 盆腔腹膜后肿瘤一旦侵及腹主动脉髂动脉分叉部,就可行肿瘤切除及主动脉和下腔静脉重建。Ｃｒａｗｆｏｒｄ等（1956）[2]首先报道2例恶性腹膜后肿瘤施行肿块切除联合腹主动脉和下腔静脉重建,Ｉｔｏ（1998）等[8]也对1例盆腔腹膜后
横纹肌肉瘤侵及腹主动脉髂动脉分叉处成功地施行腹主动脉下腔静脉切除,涤纶Ｙ形人工血管移植的根治性手术。在1年前,我们为1例58岁男
性病人（因直径8ｃｍ的神经
纤维肉瘤侵及腹主动脉分叉部）成功进行肿瘤、腹主动脉、下腔静脉切除,聚四氟乙烯（ＰＴＦＥ）分叉型人工血管联合重建的根治性切除术。手术步骤:在确定可行联合切除后,先游离肾动脉下腹主动脉和下腔静脉2ｃｍ并套塑料带,然后依法游离两侧髂总动脉和髂总静脉。在根治性游离肿瘤后,静脉推注肝素30ｍｇ,即在肿瘤上下方分别阻断上述血管并切断,然后与肿瘤整块切除。切除创面彻底止血后,分别用两根ＰＴＦＥ分叉型人工血管（16ｍｍ×8ｍｍ）依序重建腹主动脉、两侧髂动脉及下腔静脉与两侧髂静脉,然后用部分后腹膜及乙状结肠系膜缝合覆盖移植的人工血管。逐层关腹。手术历时6ｈ,输血3000ｍＬ,术后静脉推注罗氏芬2ｇ/ｄ,共用7天,预防感染。并于术后第1天静滴低分子右旋糖酐和丹参,共7天,皮下注射速避凝5天,术后第3天开始口服华法令25ｍｇ维持,16天后痊愈出院。<br>4 术中需注意的问题<br>4.1 输尿管的保护 患侧输尿管常受肿瘤推移、压迫或包绕,为避免其损伤可在手术开始前,在膀胱镜下置输尿管支架,以便术中辨认输尿管的行径,同时游离输尿管时需注意其血供的保护,避免术后坏死引起
尿瘘。作者有2例术后3天发生漏尿,经充分引流3周后自愈。一旦输尿管被肿瘤包绕,无法保留,则应在不影响肿瘤切除彻底性之情况下,游离足够长度的输尿管,在短段切除后行输尿管对端缝合,可在术后ｌ～3个月撤去支架,我们3例采用此法。一旦输尿管难于从肿瘤处游离,则应切除患侧之肾脏及输尿管,我们有2例采用该法。<br>4.2 骶前静脉丛的保护 当肿瘤巨大并浸润骶前区时,该处肿瘤的游离应放在完成其它方位的解剖游离后进行,甚至可在髂血管阻断切除后,将肿瘤翻向中线位,看清骶前间隙,在直视下进行解剖,避免撕裂骶前静脉丛引起大出血。一旦骶前静脉丛撕裂,应迅速用纱布垫填塞压迫止血,并游离阻断对侧髂血管,可明显减少出血,然后果断快速切除肿瘤,缓缓取走纱布垫,给予彻底止血。放松对侧髂血管阻断钳,如无再出血,即可进行切除的髂血管重建。如为难于控制的出血,可继续用纱布垫填塞压迫,待髂血管重建完成后,轻柔取去纱布垫,改用长纱布条压迫止血,纱条的一端在腹膜外另作切口引出。于术后第5～7天开始每日或隔日抽出部分纱条,根据出血情况决定抽去纱条的量和时间。抽去纱条前,可从引流处注入适量消毒的石蜡油,防止拔除纱条时引起创面再度出血。<br>4.3 手术操作要点 一般先找到肿瘤的假包膜,在包膜内进行手术不致引起大出血。先从容易剥离的部位开始,逐步扩大深入,可用锐性分离和手法剥离肿瘤。遇到困难改从另一方位进行,如肿瘤基底部粘连或解剖不清,可先把肿瘤切下,在视野清楚的情况下,再解剖切除残存的肿瘤。肿瘤浸润的邻近器官,应放在最后与肿瘤整块切除,再修复切除的脏器。<br>4.4 股神经和闭孔神经的保护 游离肿瘤时在其后方看清腰大、小肌。在髂窝内找出位于腰大、小肌外侧的股神经和其内侧的闭孔神经,并向后推开保护。有时为彻底切除肿瘤,必须切除部分或全部神经。如肿瘤浸润腰大、小肌或髂肌,也应部分切除。如肿瘤己侵犯腰椎神经丛也可考虑一并切除。<br>5 移植物的选择[1,9,10] <br>对于此类手术血管移植物的选择,目前主要集中在自体静脉,包括大隐静脉、颈内静脉以及人工血管（ＰＴＦＥ或Ｄａｃｒｏｎ）两类。许多学者认为因两种移植材料都经临床实践证明效果满意,选择任何一种都可以,而且相关的动物实验也证实在相同条件下两者的通畅率相差无几。但应指出,由于自体静脉取材有限,且无法事先准备,因此不适合手术需时过长或血管切除太多的病人。<br>6 术后处理 腹膜后肿瘤合并血管切除及重建术后,有两方面的处理非常关键。一是防止移植物的血栓形成,在这一点上适度地掌握好止血剂和抗凝剂的使用非常重要。目前一般的观点认为多数血管重建术后病人,仅用阿斯匹林、潘生丁和低分子右旋糖酐,就能较好地预防血栓形成,出血并发症也少,如重建的血管有明显狭窄,血管内膜有损伤。术后应适量使用抗凝剂,以防血栓形成。在合并静脉重建的病人中,由于血流缓慢易形成血栓,因而抗凝药物的使用可以更积极一些,也包括采用暂时性动静脉瘘的方法[3,7,9]。其次,防治感染也是病人康复的重要环节。因为腹膜后肿瘤术后,不仅易发生腹腔内感染,而且容易使移植血管感染,导致血管重建失败,甚至于危及生命。对此国内外学者均主张除术后加强全身抗感染治疗外,术中应充分利用网膜或肠系膜对血管吻合口予以保护,尽量避免与胃肠道吻合处相邻[1,3,4,11]。<br>参考文献<br>1 陈福真、杨珏、史振宇,等.盆腔腹膜后肿瘤手术合并髂血管切除与重建.中国实用外科杂志,2000,20（6）:351<br>2 ＣｒａｗｆｏｒｄＥＳ,ＤｅｂａｋｅｙＭＥ.Ｗｉｄｅｅｘｃｉｓｉｏｎｉｎｃｌｕｄｉｎｇｉｎｖｏｌｖｅｄａｏｒｔｉｃｈｏｍｏｇｒａｆｔｆｏｒｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｍａｌｉｇｎａｎｔｔｕｍｏｒ.Ｃａｎｃｅｒ,1956,9（8）:1085<br>3 ＰｉｑｕｅｔＰＥ,ＲｏｂｅｒｔＪＮ,ＰｏｌＳＤ,ｅｔａｌ.Ｖａｓｃｕｌａｒｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎａｆｔｅｒｅｘｔｅｎｄｅｄｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆａｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｆｉｂｒｏｍａｔｏｓｉｓ.Ｓｕｒｇｅｒｙ,1990,107（3）:346<br>4 ＴｅｓｔｉｎｉＭ,ＣａｔａｌａｎｏＧ,ＭａｃａｒｉｎｉＬ,ｅｔａｌ.Ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｔｕｍｏｒｓ.ＩｎｔＳｕｒｇ,1996,81（1）:88<br>5 ＷａｌｌｉｓＦ,ＧｉｌｂｅｒｔＦＪ.Ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇｉｎｏｎｃｏｌｏｇｙ:ａｎｏｖｅｒｖｉｅｗ,ＪＲＣｏｌｌＳｕｒｇＥｄｉｎｂ,1999,44（1）:117<br>6 ＳａｌａｉＭ,ＧａｒｎｉｅｋＡ,ＲｕｂｉｎｓｔｅｉｎＺ,ｅｔａｌ.Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙａｎｄｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｏｆｌａｒｇｅｐｅｒｖｉｃｔｕｍｏｒｓ.ＪＳｕｒｇＯｎｃｏｌ,1999,70（1）:41<br>7 ＨａｒｉｓｉｎｇｈａｎｉＭＧ,ＳａｉｎｉＳ,ＷｅｉｓｓｌｉｄｅｒＲ,ｅｔａｌ.ＭＲｌｙｍｐｈａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙｕｓｉｎｇｕｌｔｒａｓｍａｌｌｓｕｐｅｒｐａｒａｍａｇｎｅｔｉｃｉｒｏｎｏｘｉｄｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｒｉｍａｒｙａｂｄｏｍｉｎａｌａｎｄｐｅｌｖｉｃｍａｌｉｇｎａｎｃｉｅｓ.ＡｍＪＲｏｅｎｔｇｅｎｏｌ,1999,172（9）:1347<br>8 ＩｔｏＦ,ＷａｔａｎａｂｅＹ,ＨａｒａｄａＴ,ｅｔａｌ.Ｃｏｍｂｉｎｅｄｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆａｂｄｏｍｉｎａｌａｏｒｔａａｎｄｉｎｆｅｒｉｏｒｖｅｎａｃａｖａｆｏｒｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｒｈａｂｄｏｍｙｏｓａｒｃｏｍａｉｎｖａｄｉｎｇｔｈｅａｏｒｔｏｉｌｉａｌｂｉｆｕｒｃａｔｉｏｎ.ＪＰｅｄｉａｔｉｃＳｕｒｇ,1998,33（10）:1566<br>9 ＣｈａｎＥＬ,ＢａｒｄｉｎＪＡ,ＢｅｒｎｓｔｅｉｎＥＦ.Ｉｎｆｅｒｉｏｒｖｅｎａｃａｖａｂｙｐａｓｓ:ｐｅｘｒｅｒｉｍｅｎｔａｌｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｅｘｔｅｒｎａｌｌｙｓｕｐｐｏｒｔｅｄｇｒａｆｔｓａｎｄｉｎｉｔｉａｌｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ.ＪＶａｓｅＳｕｒｇ,1984,1（6）:675<br>10 ＤａｌｅＷＡ,ＨａｒｒｉｓＪ,ＴｅｒｒｙＲＢ.Ｐｌｏｖｔｅｔｒａｆｌｕｏｒｏｃｔｈｙｌｅｎｅｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅｉｎｆｅｒｉｏｒｖｅｎａｃａｖａ.Ｓｕｒｇｅｒｙ,1984,95（5）:625<br>11 ＣａｎｅｔｅＡ,ＪｏｖａｎｉＣ,ＬｏｐｅｚＡ,ｅｔａｌ.Ｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｎｅｕｒｏｂ<br>中国实用外科杂志2002年8月第22卷第8期
