盆腔
腹膜后肿瘤是指起源于腹膜外、大部分或全部位于盆腔内的肿瘤,但除外盆腔内脏器来源的肿瘤。组织来源复杂，常见的病理类型有畸胎瘤、间质细胞瘤、神经源性肿瘤、以及各种间叶细胞来源的
肉瘤等。盆腔腹膜与骶前、盆侧壁、盆膈之间有广阔间隙,肿瘤可位于腹膜后方、侧方、下方甚至前方,多数肿瘤位于真骨盆内,少数可延及下腹及双侧髂窝。由于盆腔位置深、解剖结构复杂、脏器多且相对固定,且盆腔由骨骼、肌肉、神经及血管构成,扩展性差,一旦发生肿瘤可较早出现压迫症状,表现为消化系、泌尿系、生殖系、盆部四周及下肢的各种症状。尽管其症状与肿瘤生长部位及受累的脏器有关,但有时症状并无特异性,甚至早期无明显症状。盆腔的解剖关系特殊，位于骨盆内，位子深在，操作空间受限。肿瘤可能与盆神经、骶前静脉、直肠、膀胱、大血管以及子宫等脏有密切关系。因此,要提高肿瘤的完整切除率,则需完备的术前准备、恰当的手术入路选择、精细的手术操作，手术者需要熟悉普外、泌尿外科、血管外科以及妇科技术，有时需要几个专科通力协作，才能完成手术操作。
术前准备
术前检查评估决定手术的成败,术前准备不足是导致放弃手术的主要原因。常规术前准备包括以下几点:（1）影像学检查,如CT、MRI等,了解肿瘤大小、位置,与周围脏器、血管的关系,有利于制定合理的手术方案。（2）备好充足的血源。（3）充分准备手术器械和设备,如血管手术器械、血管材料、止血材料及设备等。（4）对输尿管可能移位或受压的病例,术前应放置输尿管导管利于术中辨认和防止术中损伤。（5）女
性病人应行阴道清洁准备,因术中可能伤及阴道,而需要切除或修补。（6）常规胃肠道清洁准备,因肿瘤常涉及直肠及乙状结肠,术中很可能作肠道切除或修补。磁共振血管成像和64排CT可在横断面、冠状面和矢状面三维成像清楚地显示血管结构,使肿瘤和大血管的关系显示更加直观和全面。对怀疑有输尿管受侵者静脉肾盂造影为首选,可显示输尿管扭曲、移位、梗阻、扩张、积水等。对下肢有肿胀和缺血表现者,应行彩超检查了解下肢动静脉有无继发血栓形成或栓塞。
术中大出血的预防及处理
盆腔腹膜后肿瘤手术最危险的并发症是术中大出血,出血原因主要是大血管损伤,其次为创面广泛渗血及骶前静脉丛破裂出血,尤其是髂静脉闭塞后导致的大量侧支循环形成,有时难与肿瘤分离,造成难以控制的大量失血。出血量大,短时间内即可造成失血性
休克,加之操作空间有限，有时止血困难,可导致不良后果。因此，预防出血非常重要。主要有以下预防方法:（1）良好的麻醉,合理的手术入路选择,足够大的切口,充分的显露,直视下操作是预防出血的基本要求。尽量避免盲目、粗暴的操作,术者在解剖分离时由易到难,逐步进行,切忌忙乱、急躁。（2）重要血管的预处理,如肿瘤巨大,可采用腹主动脉或髂总动脉阻断。多数肿瘤主要供血血管是髂内动脉,因此结扎髂内动脉可明显减少大出血的发生率,如瘤体巨大,术中显露髂内动脉可能困难,应术前行髂内动脉栓塞。双侧髂内动脉可同时结扎,但为避免缺血并发症最好结扎一侧。结扎时应触摸足背动脉,切不可盲目自信,造成失误。（3）术中应避免强力牵扯肿瘤,注意因肿瘤占位造成的血管解剖位置改变。肿瘤较大时极易累及髂血管,尤其是髂静脉撕破发生率大,并且出血更不易控制。骶前及靠近大血管处不可盲目分离,有时肿瘤新的滋生血管比较粗大,也应认真对待。（4）如肿瘤有囊性变或液腔时,可先放出液体,缩小肿瘤体积,腾出操作空间，利于手术操作。（5）当肿瘤与大血管关系不明时,可在包膜内切除或先切除大部分肿瘤,待视野扩大后再处理血管和切除残存肿瘤。有时虽术中采取了预防措施,仍不能完全避免发生大出血,一旦发生,术者千万不能慌乱,可先用纱布压迫止血,加快输血输液的速度,待病人的生命体征改善或平稳后再决定止血措施。如试行血管阻断、结扎及各种止血胶封闭、骶前用加压钉等。如肿瘤巨大或占据整个小骨盆腔,出血部位不清时,应果断、迅速地将肿瘤在包膜内钝性剥离剔出,但不宜用力过猛,以免撕破大血管导致更凶猛的出血,然后在直视下止血。切除不彻底时,可用金属夹标记,术后放疗。经上述方法处理仍不能止血时,最明智的选择是纱布填塞止血,及时中止手术。
血管外科技术在盆腔腹膜后肿瘤中的应用
腹膜后肿瘤的完整切除及切缘无瘤是影响长期生存的重要因素,
盆腔肿瘤容易累及盆腔大血管,尤其是髂血管常被肿瘤侵及或包裹,需要血管外科技术切除大血管并进行重建。为此术前对血管的评估非常重要,主要靠螺旋CT和MRI。单纯的动脉切除与重建不是手术中的主要障碍。而髂静脉受累的处理往往是手术的关键问题。判断髂静脉是否能够单纯切除或必须重建常依赖于术前静脉造影,对完全闭塞的髂静脉可以切除而不需要进行血管重建,髂总静脉切除后，如果髂外与髂内静脉沟通良好,亦可不进行静脉重建。静脉切除后下肢的肿胀程度与远端静脉侧支循环的状况密切相关。因下肢和盆腔器官可耐受较长时间的缺血,手术操作可从容进行。在阻断髂血管切除肿瘤前,静脉推注肝素,预防下肢血管血栓形成。肿瘤完整切除后,先行静脉重建,根据血管缺损的长度选择对端吻合或人工血管,以无张力为原则。为维持移植人工血管尤其是髂静脉的通畅,术后应予抗聚抗凝治疗。
联合脏器切除
肿瘤全部切除术是腹膜后肿瘤最有效的治疗手段。因此,术中应尽量保证足够的正常组织边缘,对肿瘤侵犯而无法分离的脏器和组织一并切除,以免留下复发的隐患。体积巨大的间叶组织来源的肿瘤,不但盆腔内各种组织、器官的正常解剖关系往往发生改变,而且肿瘤常侵及邻近组织及脏器,如输尿管、直肠、子宫及附件、膀胱等,使手术十分困难,也是造成肿瘤切除率低的原因之一。为避免术中损伤而留有残余瘤组织,无疑会导致术后复发。要完整切除肿瘤,提高切除率,多数须行联合脏器切除。对盆腔的恶性肿瘤而言,应结合手术风险、肿瘤的恶性程度、生存质量等因素全面衡量,决定是否行联合脏器切除或保留器官功能。切不可不顾风险,盲目追求手术的彻底性或切除率而增加严重并发症,甚至危及生命。盆腔腹膜后肿瘤与其他部位的腹膜后肿瘤一样,手术切除仍是最有效的治疗手段，但由于盆腔的局部解剖特点决定了手术难度相对较大。
中南大学湘雅三医院移植医学研究院刘海发表于
