腹膜后肿瘤

今天我们组给一患者手术，术前诊断卵巢瘤，打开后，感觉像腹膜后肿瘤送快速结果回报腹膜后神经纤维瘤，手术很困难，请了血管外科、泌尿外科和普外科一起上台，还好，手术还算顺利。今天就在网上查了点东西和大家分享一下。　原发性腹膜后肿瘤是一类病理类型繁杂、诊治难度较大的肿瘤。迄今为止,手术切除肿瘤是惟一有效的治疗方法。原发性腹膜后恶性肿瘤手术后复发率高,即使完全切除肿瘤,其5年和10年局部复发率可达72%和91%,因此临床医生常面临复发性腹膜后肿瘤的再治疗问题。对复发性肿瘤,仍应积极争取再手术切除肿瘤,使病人获得长期生存的机会。1　腹膜后肿瘤术后复发的原因尽管腹膜后肿瘤肉眼上能完整切除,甚至病理切片示切缘无肿瘤残存,但仍存在很高的术后复发率,尤其是恶性腹膜后肿瘤。复发中位时间为13～15个月。腹膜后肿瘤术后复发率高的原因为:（1）肿瘤生物学特性所决定。某些软组织肿瘤如腹膜后脂肪肉瘤,在不同部位可存在同时或异时发生肿瘤的倾向。有些肿瘤具有分子遗传学的特点,其本身具有复发与多发的特性。（2）腹膜后解剖的限制无法行肿瘤广泛切除,因而不能保证足够的安全切缘。（3）手术探查和分离操作过程中致肿瘤细胞脱落种植。（4）术中致肿瘤破裂播散。（5）肿瘤向周围组织间隙和器官浸润,虽肉眼完整切除肿瘤,仍有部分肿瘤遗漏残留。因此应强调第一次手术的细致和彻底,尽可能避免手术中操作不当而导致肿瘤的医源性播散。2　复发肿瘤的特点恶性腹膜后肿瘤多为局部复发或种植转移,较少有远处转移,而难以控制的局部复发是导致死亡的主要原因。复发部位以原发肿瘤床、基地或周围最常见,也可在腹腔内发生种植性播散。脂肪肉瘤大多起源于肾周脂肪,首次手术如未将肾周脂肪清除,则该处复发的可能性很大,故腹膜后脂肪肉瘤的手术应将同侧的腹膜后脂肪及肾周脂肪同时清除。腹膜后肿瘤手术受解剖的限制,常难以行广泛切除手术,大血管旁及重要脏器周围往往是肿瘤切除不够彻底的区域,易导致术后复发,且复发肿瘤常与大血管及重要脏器紧密粘连。残留或复发肿瘤经多次手术后不仅恶性程度越来越高,甚至病理类型也可发生演变,如脂肪肉瘤转变为恶性纤维组织细胞瘤或平滑肌肉瘤等,使治疗更为困难,疗效下降。

原发性腹膜后肿瘤多来源于脂肪、结缔组织、血管、淋巴组织、平滑肌及横纹肌,组织来源复杂,临床表现多样;不论良性或恶性,其生物学特性均是以膨胀性生长为主,常在腹膜后形成巨大的肿块,侵及多个脏器,术前很难确定其累及脏器的范围,手术方式在普通外科疾病中也是一种最不定型的手术。因此,要重视对原发性腹膜后肿瘤的围手术期处理,总结本组资料,我们的经验主要有以下几点。　做好术前准备工作　除了术前要了解病人的心脏、肾脏、肺及肝脏功能外,还要特别注意以下几点。1　、肠道清洁准备　原发性腹膜后肿瘤与肠道的关系非常密切,肿瘤侵及肠道,术中损伤肠道或切除部分结肠的情况经常发生,所以,必须术前作正规的肠道准备。　2、泌尿系统功能的检查和准备　肾脏和输尿管位于腹膜后,并且为成对的器官。90%的原发性腹膜后肿瘤位于它们的周围。本组病例中,肾脏为累及频率最高的器官,约5219%的肿瘤有不同程度的挤压、推移或包绕肾和P或输尿管。因此,术前应作静脉肾盂造影充分了解双肾分泌功能,肿瘤与肾和输尿管的关系;如果发现肿瘤对输尿管有挤压,在术前应考虑插入输尿导管,以防术中损伤。3　准备充足的血源　腹膜后肿瘤与周围组织有较丰富血运联系,常累及大血管,术前有时很难预料术中的出血情况,防止术中因出血而措手不及的主要办法是备血要充足,一般在2000ml以上。同时要注意大量输血时,应输新鲜血,防止病人血不凝状态的出现。4　血管造影检查和血管重建的准备　对怀疑有肿瘤侵犯或压迫大血管的病人,术前应做动脉造影检查,确定肿瘤的血液供给来源,行术前瘤体供血动脉栓塞,同时作好术中血管修补或血管重建的准备。　术中处理　充分的术前准备、良好的麻醉和开阔的术野显露是手术成功的关键。　手术入路　腹膜后肿瘤的手术切口常不定型,可根据需要在正中切口和┣或╋形切口,有时也要作胸腹联合切口。但是,原则上切口要足够的大,方便解剖显露。　联合脏器的切除问题　由于腹膜后肿瘤多数要侵及周围脏器和血管,所以在手术原则上是良性肿瘤尽量沿包膜分离,不切除脏器;恶性肿瘤只要不危及生命,应尽量完整切除原发瘤体及受累脏器或大血管,并清除一定范围的组织和淋巴结。这是减少复发和延长生存期的最有效方法。本组脏器切除以一侧肾脏切除和结肠或小肠切除为多,一般对患者生命影响不大;但当肿瘤同时侵及多个脏器,特别是腹部大血管时,术中出血增多,手术的危险性也就大大地增加,这必须引起手术医生的充分重视。下腔静脉的切除和重建　腹膜后肿瘤累及下腔静脉主要有两种情况,一是肿瘤压迫或推挤下腔静脉,二是肿瘤浸润下腔静脉壁或在腔内形成瘤栓,已造成静脉的慢性梗阻,机体有不同程度的侧支循环建立。这两种情况在手术中的处理上就有不同。前一种情况时,如术中为切除肿瘤损伤或切断下腔静脉,则必须行静脉修补或吻合术;而后一种情况时,切除部分下腔静脉则不必行下腔静脉吻合。术后处理　腹膜后肿瘤手术一般创伤都比较大,术后要进ICU病房。术后维持好病人的血容量和水电解质的平衡,给予全胃肠外营养,同时应特别注意引流管的引流量和引流物性质的变化,以尽早地发现和处理一些可能出现的并发症。

　①纠正贫血、低蛋白、高血糖、高血压等术前一般情况;②充分准备血源;③肠道准备;④行锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管,以备术中快速输液及术中、术后监测中心静脉压;⑤准备人工血管;⑥纠正凝血功能障碍,准备凝血酶原复合物及纤维蛋白原。