脊柱和骨盆骨折

脊柱骨折（fractureofthespine）十分常见，约占全身骨折的5~6%，胸腰段骨折多见。脊柱骨折可并发脊髓或马尾体验损伤，特别是颈椎骨折脱位合并脊髓损伤。伤性常较严重复杂，对劳动力影响很大，甚至危及生命，须加以积极预防和正确诊治。

一、体剖概要：

1、脊柱由33个椎骨联结而面，每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前另有前纵韧带，后方有后纵韧带，棘突出端有棘上韧带。主要是这三条长韧带自颅底至髓尾部，联按各椎骨形成脊柱。脊柱可分三柱：

①前柱：椎体前2/3，纤维环的前半部及前纵韧带：

②中柱：椎体后1/3，纤维环的后半部及后纵韧带。

③后柱：后关节囊，黄韧带，脊椎的附件。关节囊和棘上仍属棘间韧带。

脊髓及硬膜下端

腰椎后面观及马尾神经根

腰椎脊神经根关系

中柱和后柱包裹了脊髓和马尾神经，该区的损伤可以累及神经系统，特别是中柱的损伤，碎骨片和髓核组织可以突入椎管的前半部，损伤脊髓。胸腰段脊柱（T10~L2）处于两个生理弧度的交汇处，活动度又大，是应力集中之处，因此该处骨折常见。

二、病因与分类：

暴力是引起骨折的重要原因。暴力的方向可以通过X、Y、Z轴。脊柱六种运动：

在Y轴上有压缩、牵拉和旋转；

在X轴上有屈、伸和侧方移动；

在Z轴上有侧屈和前后方向移动。

因此胸腰椎骨折和颈椎骨折分别可以有六种类型损伤。

（一）胸腰椎骨折分类：

1、单纯性楔形压缩性骨折：部位分为前柱损伤，暴力来自沿着X轴旋转的力量→椎体通常成楔形。不损伤中柱、脊柱仍保持其稳定性。高空坠落伤足、臀部着地，身体猛烈屈曲。

2、稳定性爆破型骨折：部位前柱和中柱。暴力来自Y轴的轴向压缩。由于不存在旋转力量，脊柱的后柱则不受影响。因而仍保留了脊柱的稳定性，但破碎的椎体与椎向盘可以突出于椎管前方，损伤了脊髓而产生神经征状。高空坠落伤，足、臀部着地。脊柱保持正直。

3、不稳定性爆破型骨折：部位：前、中、后三柱同时损伤。暴力来自Y轴的轴向压缩以及顺时钟或逆时钟旋转，可能还沿着Z轴的旋转力量参与，使后柱亦出现断裂。由于不稳定，→创伤性脊柱后突和进行性神经症状。

4、Chance骨折：椎体水平状撕裂性损伤。目前认为是脊柱受来自Y轴轴向牵拉的结果，同时还有沿着X轴旋转力量的参与。属不稳定性骨折，较少见。

5、屈曲―牵拉型损伤：屈曲轴在前纵韧带的后方。

前柱部分因压缩力量而损伤，而、后柱则因牵拉的张力力量而损伤，中柱中分损伤形成后纵韧带断裂；后柱部分损伤表现为脊椎关节囊破裂、关节突脱位、半脱位或骨折。

胸腰椎骨折分类

胸腰椎骨折分类：

1、单纯性楔形压缩性骨折；

2、稳定性爆破骨折；

3、不稳定爆破型骨折；

4、Chance骨折；

5、屈曲-牵拉型损伤；

6、脊柱骨折-脱位。

6、脊柱骨折――脱位：又称移动性损伤，暴力来自Z轴。通常三个柱均毁于剪力。损伤平面通常通过椎骨盘，同时还有旋转力量参与，故脱位程度重于骨折，同时有关节突交锁（当关节突完全脱位时，下关节突移至下一节脊椎骨的上关节突的前方，互相阻挡），脊髓损伤。另外还有些单纯附件骨折――椎板骨折、横突骨折、椎弓根骨折、椎弓狭部骨折（下腰椎骨折），棘突骨折、关节突骨折。

（二）颈椎骨折分类：

1、屈曲型损伤：前椎压缩，后柱牵张损伤，

暴力经Z轴的矢状面。产生损伤（软组织、骨性或混合性）。临床常见有

（1）前方半脱位（过屈扭伤）脊椎后柱韧带破裂结果（有完全性与不完全性两种）。这种损伤有30~50%的迟发性脊椎畸形及四瘫的发生率。

（2）双侧脊椎间关节脱位：过张屈曲→中后柱韧带断裂→脱位脊柱关节突越超越至下一个节段小关节突的前方与上方。其程度至少越过椎体前后经1/2。该类病例大都有脊髓损伤。

（3）单纯性楔形（压缩性）骨折：较多见，且以骨质疏松者。病理变化除有椎体骨折外，还有不同程度后方韧带结构破裂。

2、垂直压缩型损伤：暴力经Y轴传递，无过屈或过伸力量。

（1）环椎双侧性前后弓骨折（Jefferson骨折）：CT：可清晰显示骨折部位，数量及移位，MRI只能显示脊髓受损伤。

治疗以非手术为主，持续颅骨牵引、2周后再上头颈脑石膏固定3个月。

（2）爆破型骨折：下颈椎体粉碎性骨折，多见C5、C6椎体，破碎→瘫痪（80%）骨折线多为垂直状，折片突出至椎管内，发现后弓骨折。

3、过伸损伤

（1）过伸性脱位：外力迫使头过伸，接着又过屈，使颈椎发生严重损伤。病理前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂，上一节段椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂。结果颈椎向后移位，脊椎后凸→脊髓夹于皱缩的黄韧带和椎板间→脊髓中央管周围损伤（脊髓损伤平面与骨折不符合）。体征一个重要特点为额部有外伤痕。

（2）损伤性枢椎椎弓骨折：暴力→颏部→颈椎过度仰伸→枢椎后半部受到强大剪切力→垂直状骨折，又名溢死者骨折。

4、不甚了解机制骨折：

齿状突骨折：暴力来自水平方向，分三型（根据骨折部位）：

I型：齿状突尖端撕脱骨折，稳定，并发症少，预后佳。

II型：齿状突基部，枢椎体上方横形骨折。多见，血供不佳，70%不愈合、需手术。

III型：枢椎上部骨折，累及枢椎上关节突。稳定性好，血供佳，预后较好。

1、积极抢救危及生命的复合伤。

2、用木板或门板搬运。

3、搬运：应三人+木板或门板。

①滚动法：二、三人采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一个整体滚动至木板上。

②平托法：耳、肩关节，大粗隆在同一条直线上。

4、对颈椎损伤：要有专人托扶头部，睡到木板上，再用砂袋或折好衣物放在颈的两侧加以固定。

治疗：若有其他严重复合伤，应积极治疗、抢救生命。

（一）胸腰椎骨折的治疗：

1、单纯性压缩性骨折的治疗。

（1）椎体压缩不到1/5者，或年老体弱不能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床上，骨折部垫厚枕。3日行腰背肌锻炼。2个月后骨折基本愈合，第3个月内可以下地稍许活动，3个月逐增加地面活动时间。

（2）椎体压缩高度超过1/5的青少年及中年伤者，在镇痛剂或局部麻醉后，双桌法（25~30cm）过伸复位。棘突重新互相靠拢和后突的消失，提示压缩的椎体复位。即行过伸位石膏背心固定，时间3个月。

2、爆破型骨折的治疗。

（1）对没有神经症状的，经CT证实无骨块突入椎管者，双踝悬吊法复伤。

（2）对有神经症状和有骨块挤入椎管者，不宜复位。应经前路，去除压迫物，同时行椎间融合术，必要时行内固定。后柱损伤必要时需后路内固定。

3、chance骨折：

屈曲―牵拉型及脊柱移动性骨折―脱位者都需前后路复位及内固定术。

（二）颈椎骨折的治疗

1、对颈椎半脱位病例。对这类隐匿型颈椎损伤应予颌枕带牵引，复位后行石膏或颈围固定3个月。对后期颈椎不稳者与畸形病例采用前路或后路脊柱融合。

2、对稳定型的颈椎骨折

①轻度压缩者可用颌枕带卧位牵引复位，3kg，复位后用头颈胸石膏固定3个月。

②压缩明显和双侧椎间关节脱位的持续颅骨牵引，3-5kg，必要时6-10kg，及时复位，复位后再牵2-3周，行头颈胸石膏固定3个月。

对有四瘫及牵引失败须行手术复位，同时行内固定。

3、单侧小关节脱位者可以无神经症状，特别是椎管偏大者（更能避免），行持续颅骨牵引复位，重量从1.5kg开始，最多不能超过10kg，时间约8小时。不能复位者以手术为宜，必要切除上关节突，并椎体植骨融合术。

4、对爆破型骨折有神经症状者，早期手术治疗，前路切除碎骨片，减压，植骨融合及内固定手术。

5、对过伸性损伤，大都采用非手术治疗6、对第1型、第3型和没移位的第2型齿状突骨折，采用颌枕带或颅骨牵引2周后行头颈胸石膏固定3个月。第2型骨折如移位超过4mm者，愈合率极低，可经前路用1~2枚螺钉内固定或经后路C1~2植骨及钢丝捆扎术。

第二节脊髓损伤

脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，移位的椎体或突入椎管的碎骨片，可压迫脊髓或马尾使之发生不同程度的损伤，腰段损伤使下肢的感觉与运动障碍，称为截瘫。而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为“四瘫”。

病理：按损伤部位和程度分为：

1、脊髓震荡：最轻微的脊髓损伤，脊髓遭受强烈震荡后立即发生驰缓性瘫痪。损伤平面以下感觉，运动，反向及括约肌功能全部丧失。在组织形态学上无病理变化。只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复。

2、脊髓挫伤与出血：为实质性破坏，外观虽完整，但骨髓内有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。因损伤程度差别大，预后也不同。

3、脊髓断裂：脊髓的连续性中断，可分为完全性或不完全性。不完全性常伴有挫伤，又称挫裂伤。

4、脊髓受压：碎骨片，破碎椎向盘争褶的共韧带与血肿――压迫脊髓――产生系列损伤病理变化。

5、马尾神经损伤：L2以下骨折脱位可产生马尾神经损伤，表现为受伤平面以下弛缓性瘫痪。各种脊髓损伤后均立即发生损受平面以下驰缓性瘫痪，这是失去高级中枢控制的一种病理现象――脊髓休克。2-4周后这一现象可根据脊髓实质性损伤程度的不同而发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。

1、脊髓损伤：在骨髓休克期表现为受损平面以下出现驰缓性瘫痪，运动，反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及二便不能控制。伤后2-4周渐变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力张力↑，腱反射亢进，出现病理锥体束征。上颈椎损伤的四肢瘫均为痉孪性瘫痪，下颈椎损伤的四肢瘫，由于脊髓膨大（C5-T2脊髓组成）大部分和神经根的毁损，上肢表现为弛缓性，而下肢伤脑筋为痉挛性瘫痪。

脊髓半切征：又名Brown-Séguard征。损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。

脊髓半切综合征

脊髓前综合症：颈脊髓前方受压严重前中央动脉闭塞→四肢瘫痪（下肢重于上肢），但下肢、会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时还保留浅感觉。

脊髓中央管周围综合症：受压→中央管周围的传导束受损伤表现损伤平面下的四瘫，上重于下，没有感觉分离，预后差。

2、脊髓圆锥损伤：常人脊髓终止于L1下缘，故L1骨折可损伤脊髓圆锥。表现会阴部皮肤鞍状感觉感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便失控，性功有障碍、双下肢感觉和运动后运动仍保持正常。[由于支配下肢运动的神经来自腰骶膨大（L1-S2）]

脊髓及硬膜下端

3、马尾神经损伤：表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括肌功能丧失，肌张力↓，腱反射消失，没有病体理锥体束征。

4、截瘫指数表示：

“0”完全正常/近于正常

“1”功能部分丧失

“2”完全丧失/近于完全丧失

一般记录肢体自至运动，感觉及两便情况并发症。

1、呼吸衰竭与呼吸感染：膈神经由C3、4、5组成，C4主要成分。

气切：①上颈椎损伤；②出现呼吸道衰竭者；③呼吸感染痰不易咳出者④已有窒息者。2、泌尿生殖道感染和结石：①伤后2-3周始定期开放尿管；②无菌操作方法；③长期置导尿管，作永久性耻骨上膀胱造痿；④人工神经―内脏神经反射弧，用以控制排尿。

3、褥疮：四肢（一度：皮肤发红，周围水肿；二度：皮肤水疱；色泽紫黑，有浅层皮肤坏死；三度：皮肤全层坏孔；四度：坏孔范围深达韧带与骨骼。

4、体温失调：是病情危险征服，甚至死亡。由于高位截瘫→植物神经紊乱→外周温度↑→出汗功能丧失→体温↑（甚达40℃↑）→严重死亡。

1、合适的固定，防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤。

2、减轻脊髓水肿和继发损伤。

（1）地塞米松：10~20mgiv5~7天后改0.75mgpotid，维持2周。

（2）甘露醇：20%~250mlivBid，5-7天。

（3）甲泼尼龙冲击疗法：只适合伤后8小时内。首次30mg/kg，15miniv完毕，休45min，在以后23小时以5.4mg/kg・hiv

（4）高压氧治疗：伤后4-6小时内收到良好效果。

3、手术治疗：

①脊椎骨折――脱位有关节突交锁者。

②脊柱骨折复位不满意或仍有不稳定因素者。

③影像学示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者

④截瘫平面不断↑者。

脊髓节与脊椎骨的关系

第三节骨盆骨折

一、解剖要况：

骨盆是一完整的闭合骨环，由两侧髋骨（髂、耻、坐骨）及骶尾骨构成，在前下中线的耻骨联合相连接；在后面借骶关节骨关节面与左右两侧髂骨关节面构成骶髂关节。骨盆具体有保护盆腔内脉器，附着众多肌肉，并作为躯干与下肢的桥梁；躯干重力经骨盆向下肢传导，发挥负重功能，支持脊柱之作用。

骨盆环有两个承重主弓在直立位时重力线骶关节至两侧髋关节，称为骶股弓；坐位时，重力级经骶髂关节至两侧髋关节，称为骶股弓；坐位时，重力级经骶髂关节至两侧坐骨结节，称为骶坐弓。另外两联结副弓起增强主弓的作用。一个经耻骨体及耻骨水平支的副弓连接骶股弓两端；另一个副弓经耻股及坐骨连接骶坐弓。

骨盆遭受暴力时，辊弓往往首先折断耻骨支，耻骨联合及靠近骶髂关节部的髂骨最易骨折，主弓断折，副弓大多同时折断。

1、骨盆边缘撕脱性骨折：由于肌肉猛烈收缩而导致骨盆边缘肌肉附着点撕胶性骨折。该类骨折对骨盆不受影响，最常见有：

①髂前上棘撕脱骨折――缝匠肌

②髂前上棘撕脱骨折――股直肌

③坐骨结节撕脱骨折――N绳肌

另外髂翼骨折，多因侧方挤压的直接暴力所致，骨折块较大，但移位不明显，时为粉碎性。

2、骶尾骨骨折（1）骶骨骨折：按骶骨分三个①Ⅰ区：骶骨翼部，②Ⅱ区：骶孔处；③Ⅲ区：正中骶管区。Ⅱ、Ⅲ区损伤分别引起骶神经和马尾神经终端的损伤。

（2）尾骨骨折：往往会连带骶骨末端一起骨折。坐位损伤所致，移位不明显。

3、骨盆环单处骨折：不会引起骨盆环变形。分为：①髂骨骨折；②闭孔环处1~3处骨折；③轻度耻骨联合分离；④轻度骶髂关节分离。

4、骨盆环双处骨折伴骨盆变形：分为

①双侧耻骨上、下支骨折

②一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离

③耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位

④耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折

⑤髂骨骨折合并骶髂关节脱位

⑥耻骨联合分离合并骶髂关节脱位

产生此类损伤暴力较大并发症也多见。

（二）按暴力的方向分类

1、暴力来自侧方的骨折（LC骨折）：侧方的挤压力致骨盆前后部结构及骨盆底部韧带发生一系列损伤。又分为：

（1）LC-Ⅰ型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩骨折、骶骨骨折。X片上难以发现，需行CT/MRI检查才能被发现。

（2）LC-II型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨折及髂骨骨折。

（3）LC-Ⅲ型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨折；髂骨骨折；对侧耻骨骨折，骶结节和骶棘韧带断裂及对侧骶髂关节轻度分离。

2、暴力来前方（APC骨折）分三型：

（1）APC-1型：耻骨联合分离

（2）APC-II型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节间隙增宽，前方韧带断裂，后方韧带仍保持完整，提示骶骶髂关节有轻度分离，只有CT才能现。

（3）APC―III型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节前、后韧带均断裂，骶髂关节分离。半个骨盆很少向上移位。

3、暴力来自垂直方向的剪力（VS骨折）：常为强大暴力所致。在前方发生耻骨联合分离或耻骨支垂直形骨折，骶结节和骶棘韧带断裂；后方的骶髂关节完全性脱位，一般还合并骶骨或髂骨的骨折块，半个骨盆可向前上方或后方上方移位。

4、暴力来自混合方向（CM骨折）：通常是混合性骨折。

三、临床表现：

1、有强大暴力，即明显外伤史。除外骨盆边缘撕脱骨折和骶尾骨折。

2、局部肿胀、疼痛、畸形、淤斑。

3、骨盆分离试验与挤压试验阳性

4、肢体长度不对称：有移位的骨盆骨折

5、会阴中瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征。

6、x-ray：显示骨折类型及骨折移位情况、CT检查

四、并发症：常见有

1、腹膜后血肿：骨折可引广泛出血，巨大血肿沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延肠系膜根部、肾区与隔、侧腹膜。可致休克，腹膜刺激症。

2、腹腔内脏损伤：

实质脏器：腹痛、休克

空腔脏器：急性弥漫性腹膜炎。

3、膀胱损伤

腹膜内：损伤时，尿液渗至腹腔→腹膜炎

腹膜外：强大暴力→骨折→骨折片刺破膀胱

→尿渗至膀胱周围→周围炎。

前尿道：致感染，脓毒血症，甚至坏死。

后尿道：膀胱周围感染。

4、直肠损伤

腹膜返折以上：引起腹膜炎

腹膜返折以下：引起直肠周围感染（厌氧菌感染）。

5、神经损伤：主要为腰骶神经丛与坐骨神经损伤。腰骶神经丛损伤大多为节前性撕脱，预后差；骶骨Ⅱ、Ⅲ区骨折→S1、2损伤（表现为足的外侧、小腿外侧感觉障碍，臀大肌、N绳肌和小腿腓肠运动障碍）。

五、诊断步骤

1、监测血压；2、建立补液通道；

3、X片、CT；4、尿液颜色；

5、诊断性腹穿；

1、积极抢救危及生命的复合伤及休克；

2、骨盆骨折处理

①骨盆边缘性骨折：无移位者不必特殊处理。

髂前上、下棘撕脱骨折―屈髋膝卧床3-4周，坐骨结节撕脱骨折―大腿伸直，外旋位卧床3-4周。

髂骨翼部骨折―卧床3-4周。

只有极少数反转移位明显者才需手术处理。（采用长螺钉或钢板螺钉固定）。