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正文摘录:
2008年6月第5卷第17期l毗即能对媳型的
骨盆骨折及其并发症作H{诊断。对严重创伤引起的全身和局部反应的复杂性要有足够的认识。对创伤早期和中期、r同手术期患者进行严密的动态观察㈣.根据病情变化，随时进行必要的检查，防止中期并发症的发生。骨盆骨折多为高能量损伤，常合并有血管、神经、内脏损伤.用此.在受伤当时应先处理危及生命的损伤和并发症，如颅脑外伤、肝脾破裂等。，3-2补足血容量.积极抗
休克治疗有报道称不稳定骨盆骨折的死亡病例中57％死于不可控制的出川“.骨盆骨折后局部组织，尤其是髂部骨质出血形式常为渗血，不易察觉，进展较快。尤其对于老年患者.血压纠正困难.若等到血压m现明显下降时再进行补
充血容量、抗休克治疗，常为时已晚，错过最佳治疗时机。因此.对于骨缸骨折患者，在没有危及生命的合并症时.首先应该考虑补足血容量，积极抗休克治疗。积极备血.多在800～2000m1_必要时2000ml以上。如有条件者可各自体血。*00～800m1.术前进行自体血L回输，如为陈旧性损伤必要时可在术前进行自体血储备。~00～600ml。术前还应注意复查凝血因子五项.因伤后大出I札时纤维蛋白原大部分被消耗殆尽.且又大量输内含有抗凝药物的库存血，从而导致术中大出血，术前可输入血小板等成分血m。本组发生失血性休克8例.占36.3％.经积极正确的抗休克治疗.无一例死亡。33骨盆骨折内固定指征现已有学者总结了开放复位内固定的指征：①单纯的后部韧带损伤；②旋转及垂直不稳定型骨折；③骨盆环骨折合并髋臼骨折移位；④
耻骨联合分离太于2.5cm：⑤骨盆环骨折合并下肢短缩大于1.5cm；⑥骨盆严重内旋畸形导致下肢外旋功能丧失；⑦骨舷严重外旋畸形导致下肢内旋功能丧失；⑧没有会阴污染的开放骨盆环后部伤。3.4内固定时间多数学者主张首先处理危及生命的损伤及并发症.待伤后5―7dJI【L液动力学稳定后再行内固定术。赵德伟等…认为.不稳定骨盆骨折早期内固定手术并发症较高，主要为感染和脏器功能衰竭，应首先处理危及生命的损伤，待5～7d病情稳定后再行内固定手术。但2周后手术难度往往增大。笔者认为.待血液动力学及生命体征稳定后施行手术.一般选在伤后7―10d，在此时，骨折容易复位，而且局部创伤反应明显减轻，盆腔内血肿已近吸收，术中出m少，手术安全性高。本组有2例内固定时间分别为伤后18d与21d.均为C型.但术前通过牵引术均已纠正骨盆垂直向上移位。如C型骨盆骨折患者因合并症等不能及时手术治疗时，应积极施行牵引.调整牵引重量，力争术前纠正骨瓮垂直上移畸形，为切开复位内固定做准备，以免增加术中复位的难度.造成复位固定不理想.导致疗效降低。35手术^路的选择应建立在对骨折立体结构完整把握的基础上。对前环耻骨联合分离或接近耻骨联合耻骨支骨折，采用损伤部位为中心沿耻骨联合及耻骨弓横弧形切口。男性需注意保护精索.女性需注意保护子宫圆韧带.根据骨折程度选择适当长度重建钢板。对于前环耻骨支骨折部位接近髋臼者，采用髂腹股沟腹膜外人路.近端要越过髓臼固定于髋臼顶上髂骨.显露骨折部位.对于后环损伤。可采用经髂嵴弧形腹膜外入路.显・临床研究・露骶髂关节，放置钢板的最内侧端不超过I。，神经根外缘以免损伤神经，即一般放置在骶翼的中部，距骶骼关节（2（朋为宜”。钢板以非平行放置复位固定骶髂关节.注意骶骨只能用1枚螺钉，螺钉尽可能长，防止拔出。对伴有髋臼骨折者.应采取手术切开复位重建钢板内固定术。36术中注意点厦误区36.卜胃’盆是有多维立体骨构成的，应重视旋转移位的纠正。在固定耻骨联合分离，又需固定髂骨翼骨折时，应先做髂骨的整复固定，其次耻骨联合。反之，则会妨碍髂骨的旋转整复。如果同时暴露，协同整复，将更理想。3.62耻骨联合分离伴有耻骨支骨折时，需用钢板一同固定上支，以增加前环的整体稳定。但耻骨结节向外侧存在45。～60。的斜坡，钢板难以安置，可J_Ij咬骨钳修整凸起的骨骼.使其平担，再调整钢板弧度，即能达到安置满意。在放置近髋臼的螺钉时宁短勿长，钉头应向盆腔倾斜，以免穿通臼内。3613骶髂关节脱位固定时，笔者按Simpson㈣等推荐的方法.即2块、2孔重建钢板前路固定。发生1例再移位.从几何学上分析，2块平行放置的钢板四个螺钉点组成正方形，在力的作用下可以棱形变而移位。以后笔者改良这一方法采用“r字形钢板，这样避免了几何变的缺陷。应用骶骨棒时加用双螺帽.可以防止松脱。36.4经皮骶髂关节螺钉固定，贾维东…’认为最佳适应证是骶髂关节脱位伴韧带损伤，或同时有
骶骨骨折的患者。其最大的缺点是马尾神经及骶神经的损伤。所以最好在局麻下进行，能及时发现神经损伤。另外，在良好的透视条件下L1的上面皮质在侧位像上形成一条致密形的弧线.其上是k神经，螺钉应在致密线路下，不会伤及此神经。总之.只要掌握骨盆复杂的立体结构，微创操作，避免重要组织损伤。内固定不失为安全、可靠、有效的方法。【参考文献】[1]TlIeMPelVicinghact…sh叫1dLh。ybenxed【J]JB…JmnLs“rg（Bn，1988，70：1一12[2】Ma[IaJmm帅PIntem出nxati…funstabl。pdvⅫ“gi可u㈣lJlcljnDr山op.1996，：329（5）：129一140l3l裴国献骨盆骨折的诊疗进展lJl中华创伤骨科杂志，2003，3（2）：8l―R4_4]KahakS，HdiciM，T…dM，“甜F…Lion出0u【…ef，f0I）…duc【ionandincemmnxaLionf【Ir㈣ple【eJy”nstabl。p。lvlc““gh帅l吣0yP。C）：ampod0f40…slJ】.J0nh。pT㈣，2003，7（8）：555―56215]张善地骨盆骨折合并腹部损伤漏诊误诊原因分析lJ】临床骨科杂志，2002，4f21：139一140[6]GarbudIaA，B0sslE，Ronzanic，e￡rd.S…rpelvicini…s：indica【jonsan（1eechn。q一0Iskeleta]6xaljonlJ】ch】d【a【，1998.50（5―6）：6I一71.【7】郭志民，丁直奇，郭林新.等不稳定骨盆骨折内固定治疗的剧手术期处理_J】中同骨与关节损伤杂志，2005，20（1）：27―28（8]赵德伟，郭哲复杂髋曰骨折的手术精疗【耵骨与关节损伤杂志.2000，15f31：167一168[9】董录平，杨正同，于永生，等不稳定性骨盆骨折及并发症的渗治_J]临床骨科杂志，2005，8（3）：231―233.【10]S】…P。011LA，wad（1eJJJP，Le―tgtllonRK，“耐Ante㈨appmachH¨dsIalelllzaijonof【11edisⅢpteds…ilia町0jn【f刀T㈣a，1987，27：1332[11]贾维东.骶髂拉力螺钉固定技术柏・骨盆后环损伤中的l旆床应用lJl中华骨科杂志，2004，24f61：321一.325II女稿日期：2008―02―02CH『NAMEDlCALHERALD巾国医药导攉51
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