重度骨盆骨折的现代救治

　　临床工作中通常将骨盆环失去稳定性的骨盆骨折称之为重度骨盆骨折。一百多年前，Malagaigne即描述了垂直分离型骨盆骨折，但时至今日重度骨盆骨折仍是一个尚未圆满解决的问题。骨盆骨折的发病率为20～35.2/10万/年［1-4］，占骨关节损伤的1%～3%，占住院骨折病人的1.5%～4.8%，但休克发生率高达19%～50%，合并伤较多（膀胱伤6%～11%，尿道伤4%～14%，直肠伤1.2%～3.4%，骨盆神经伤10%～15%，血管伤2.4%～20%，在女性生殖道伤为13.6%～17%），且常伴发颅脑、胸、腹或骨关节损伤［5］。重度骨盆骨折系高能量外力所致，25%～84.5%为交通伤，常是有合并伤或伴发伤的多发伤者［5，6］，其ISS多>20或25，伤情重，易引发脂肪栓塞综合征、凝血障碍、全身炎症反应综合征、感染、器官功能不全综合征、血栓-栓塞症等并发症，危及伤员生命，其死亡率为5%～20%；而开放性骨盆骨折可高达30%～50%［5］。80年代以来重度骨盆骨折救治效果不断得到改善，主要有赖于3个方面的进展：尽早固定不稳定骨盆骨折，控制出血，救治休克；多学科（包括SICU或TICU）协同救治有重度骨盆骨折的多发伤者；手术复位和固定有明显移位的不稳定型骨盆环骨折。

　　1.在院前和急诊科及早识别、诊断和固定重度骨盆骨折。文献报道中12.1%～37.3%的多发伤患者有骨盆骨折，在早期救治阶段中延迟以至遗漏骨盆骨折的情况仍时有发生，为此，Freeland在检查多发伤伤员的“CRASHPLAN”方案中将P（骨盆）列入，以提醒医师。

　　在院前或伤员刚到达急诊科时，下列因素应作为骨盆骨折的危险因素：（1）机动车伤，坑道作业矿车伤，高能量外力撞击，砸压骨盆部位；（2）被覆骨盆部位的皮肤和软组织有受力痕迹或创口；（3）骨盆周围肿胀，有皮下出血或血肿；（4）骨盆挤压、分离试验或伸膝屈髋试验阳性。而下列体征应视为不稳定骨盆骨折的高危因素：①无下肢损伤者两下肢不等长或有旋转畸形；②两侧脐与髂前上棘的距离不等长；③两侧耻骨结节间隙增宽，移位或变形；④双骶髂关节后方外形不对称；⑤肉眼可见的骨盆变形。对有骨盆骨折危险因素和高危因素者，特别是并发休克的伤员，应以抗休克裤固定骨盆并尽早摄骨盆前后位X线片，以确定骨盆骨折的有无和骨折类型。

　　对骨盆骨折伤员的早期救治应注意是否存在并发和伴发损伤。因此，80年代初Mcmurtry等［5］针对有重度骨盆骨折的多发伤伤员，提出ABCDEF救治方案。

　　A（气道）：通畅呼吸道，注意胸部损伤，气管插管，闭式引流等。

　　B（出血）：扩充血容量，重者输O型血，输注5L液体和血液后给予新鲜冻干血浆2～3个单位（1个单位=200ml）和血小板7～8个单位（1单位由400ml全血制备），使用抗休克裤，监测凝血功能。

　　C（中枢神经系统）：过度通气，保持PaCO2在30～35mmHg（1mmHg=0.133kPa），应用肾上腺皮质激素。

　　D（消化）：腹内脏器损伤，脐上诊断性腹腔灌洗。

　　E（排泄）：尿道、膀胱损伤。

　　F（骨折）：其他部位骨与关节损伤。

　　骨盆骨折中休克的发生率可高达30%～58%，出血量>2000ml者按简明损伤标准（AIS）列为危重级（5分），以表示其伤情严重程度。Moreno等［7］报告320例骨盆骨折中42例（13.1%）并发大出血，其中6例（14.3%）死于出血。不稳定性骨盆骨折引发大出血和严重休克是伤后早期致死原因。在急诊科除实行液体复苏救治休克外，及时有效的控制出血是降低重度骨盆骨折死亡率的首要环节。

　　骨盆骨折出血的来源有：（1）骨折部位：构成骨盆环的松质骨血运丰富，骨折端持续或反复出血是主要的出血来源。（2）盆内静脉和静脉丛：伴随盆内动脉走行的两条同名静脉和盆骨多个静脉丛血管壁薄，易受损伤。破裂的静脉收缩力差，其周围组织结构松软，难以产生压迫止血作用，因而损伤的静脉出血是另一重要出血来源。（3）盆内动脉：动脉管壁厚，富有弹性，骨盆骨折伤及动脉造成大出血的概率较低。经动脉造影或尸检证实骨盆骨折大出血来自动脉者为2.4%～18%。但动脉破裂出血汹涌，可危及生命。（4）盆壁软组织和盆内脏器：骨盆骨折合并骨盆周围皮下和筋膜大面积剥脱（morel-lavallelesion）或并发盆内脏器损伤者出血较多。

　　经X线证实为骨盆前、后环均有损伤的不稳定型骨盆骨折，及早固定骨盆是控制出血的有效措施。早期固定骨盆的方法有：（1）抗休克裤不仅能固定骨盆骨折，且有抗休克作用。Mcmurtry等［5］将抗休克裤列为其救治骨盆骨折方案的内容，直到1998年Meighan等［8］仍将抗休克裤列入骨盆骨折早期救治训练内容。北京矿务局总医院创伤骨科近20年来应用抗休克裤的实践表明，合并休克的骨盆骨折的伤员，在液体复苏的同时给予抗休克裤，伤员血压多可于30min内迅速回升。（2）骨盆外固定器是通过连接棒将把持穿于两侧髂骨嵴中2～3个螺纹针的针夹连为一体，达到固定骨盆环的效果。通过调整连接棒还有纠正骨盆旋转移位的作用。自70年代中期，骨盆外固定器用于临床后表明，外固定器在固定不稳定骨盆骨折的同时具有控制出血的作用。因此，至90年代针对不稳定骨折伤后大出血休克，提出早期应用外固定器以控制出血的主张。例如1993年Riemer等［9］将外固定纳入骨盆骨折救治方案后，伤员早期死亡率自22%降至8%。多种骨盆外固定器均可用于早期控制出血，单边外固定器使用方便是其优点；Ganz等［10］设计的AO骨盆C形钳和Browner的ACE钳固定后环更为有效。Heini等［11］报告30例骨盆不稳定骨折的多发伤者，平均ISS为29，平均输血、新鲜冻干血浆和（或）血小板24个单位。应用AO骨盆C形钳后，20例骨盆环骨折达到解剖复位；18例并发循环不稳定者有10例循环状态得以稳定，仍有4例在到达医院后6h内死于失血性休克。