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一、化脓性颌骨骨髓炎

化脓性颌骨骨髓炎（pyogenicosteomyelitisofjaws）约占所有颌骨骨髓炎病例的4／5，也有资料报告为90％以上。发病以青壮年多见，男性较多（男:女=2:1）。（一）病因化脓性颌骨骨髓炎的致病菌主要是金黄色葡萄球菌，以及链球菌、变形杆菌、大肠杆菌等，也可以是多种细菌的混合感染。由于骨组织系非富氧组织，因此厌氧菌的感染也应引起重视。感染发生的途径主要有：1、牙源性感染是临床上最常见的感染途径。多由于智齿冠周炎、根尖周炎等未能及时治疗，感染扩散至骨组织而引起。2、血源性感染少见，多发生于婴幼儿，系感染经血行至颌骨引起的骨髓炎。临床上可能会找到化脓性的感染灶，但亦有相当一部分患儿无明显的全身其它部位的感染病史。有时患儿的母亲患有乳腺炎，婴儿吸吮带有细菌的乳汁后可引起血源性的感染。还应注意有些小儿在发病前曾有肠道及呼吸道的感染病史。3、损伤性感染如口腔颌面部的外伤、开放性骨折、火器伤等，均可造成皮肤或粘膜的破损使细菌侵入而引起骨髓炎。（二）症状和体征此病绝大多数发生于下颌骨，这是由下颌骨的解剖特点所决定的。下颌骨的骨质致密、血运相对较差，当发生血管局部血栓时难以建立有效的侧枝循环；下颌骨周围的筋膜较为致密，当牙源性感染波及骨质时，不易引流，而易于在骨内顺下颌管蔓延。这些解剖上的特点使得下颌骨在发生骨髓炎时，出现大块骨坏死的机会明显增加。化脓性颌骨骨髓炎起病一般较急，可出现程度不等的全身症状，如发热、寒战、纳差、乏力、白细胞计数总数增高等。颌骨病变区可出现红肿、剧痛，病源牙可有明显的叩痛及伸长感。治疗不及时，可转为慢性，主要表现为颌骨周围经久不愈的脓性瘘口[图片（上颌骨慢性骨髓炎皮瘘形成）（05040105）]及死骨块形成[图片（下颌骨慢性骨髓炎X线片显示死骨形成）（05040110）]。根据病变的临床及病理学特征，又可将化脓性骨髓炎分为中央性颌骨骨髓炎及边缘性颌骨骨髓炎。1、中央性颌骨骨髓炎感染来源主要是病灶牙，多继发于急性化脓性根尖周炎之后。根据临床经过的不同又可分为急性期与慢性期。（1）急性期：是指从发病到死骨形成之前这一阶段，时间一般2～3周。病人常有全身中毒症状，有时体温可达39～40oC。起病初期，病变局限在牙槽骨内，病人病灶牙有剧烈的疼痛及松动，有伸长感。疼痛可放散到同侧的耳颞区。当感染性炎症继续发展时，病变在骨髓腔内弥散，并溶解骨膜向骨膜外的筋膜间隙扩散。此时病人的局部症状进一步加重，可出现病灶区邻近的牙甚至整排牙齿的松动，牙龈明显红肿，前庭沟变浅，牙龈溢脓，面部软组织亦明显红肿。由于溢脓及口腔清洁差，有明显的口臭味。下颌发生中央性骨髓炎时，炎症顺下颌管扩散，可波及一侧的骨质，甚至累及对侧。当炎症侵及下齿槽神经时，可出现患侧的下唇麻木，出现下唇麻木也提示了病变较为严重。当炎症引起颌周蜂窝织炎波及咀嚼肌时，可出现程度不同的张口受限。如细菌毒力强、病人抵抗力差，还可能引起败血症、颅内感染、中毒性休克等严重并发症，亦有引起中耳炎及面神经受累造成面瘫的报告。（2）慢性期：如果炎症在急性期未得到有效的控制，可因骨组织的血管栓塞造成骨的营养障碍。此时，即进入以死骨形成为主要特征的慢性期[图片（下颌骨慢性骨髓炎皮肤溃烂、死骨外露）（05040115~16）]，[图片（上颌骨慢性骨髓炎死骨外露）（05040120）]。由急性期转为慢性期一般在起病后2周，病人的自觉症状可明显减轻，炎症进入死骨形成及逐渐分离阶段。局部组织肿胀发硬，可在面部皮肤及口腔粘膜形成脓性瘘口，排出脓液及坏死组织，瘘口周围有较多的炎性肉芽组织增生，色鲜红，质脆，刮之易出血。颌骨中可形成大小不等的死骨块，小的可经瘘口自行排出。大的死骨块与正常骨组织的分离一般需数周至数月，可以造成病理性骨折、骨缺损及面部的畸形，病情时好时坏，可迁延数月至数年。相关的病灶牙多因松动而自行脱落，并出现程度不等的咬合错乱。长期的伤口流脓及全身消耗，可造成病人的营养不良，出现贫血、消瘦及低蛋白血症。2、边缘性颌骨骨髓炎感染多来自智齿的冠周炎，是指在骨膜炎及骨膜下脓肿之后，骨膜的血管闭塞致使骨皮质营养障碍而发生的骨坏死性炎症。边缘性骨髓炎病变较为局限，好发于下颌升支及下颌角部[图片（下颌骨边缘性骨髓炎症状）（05040125~26）]，一般病程较长。临床上可有明显的急性过程，其表现与颌周间隙感染类似；也可以没有明显的急性炎症过程，只是局部的肿胀、发硬及瘘管形成。有些病人甚至局部肿胀数周至数月亦没有脓肿及瘘管形成。因下颌角及升支周围有咀嚼肌附丽，受炎症的波及，病人常有程度不等的张口受限[图片（中央性骨髓炎与边缘性骨髓炎鉴别诊断表）（05040130~31）]。根据临床经过及骨质损害的不同，边缘性骨髓炎又可分为增生型及溶解破坏型。（1）增生型：为低毒力细菌感染引起的骨皮质增生性骨髓炎，青年人多见。这是因为年轻人的抵抗力相对较强，细菌毒力低时，骨膜对炎症刺激表现出以成骨为主的炎性反应[图片（增生型边缘性骨髓炎骨膜反应及皮层骨增生）（05040135）]，因而骨质表面有少量新骨形成，病理学检查可出现骨松质的硬化及骨皮质的增生，一般不出现骨坏死。其临床特点主要是起病慢，面部明显肿胀、发硬，但除有轻度张口受限外并无明显的自觉症状，临床上以嚼肌下间隙感染所致的下颌骨升支骨皮质增生性骨髓炎为常见。触诊时肿胀区质地坚硬、无波动感、界限不清、皮肤不红。本型一般不形成皮肤瘘口。（2）溶解破坏型：多继发于颌周间隙感染之后。当骨膜下脓肿形成时，病变区的骨质可出现溶解、破坏，但一般仅局限于骨质的表面。由于病程较长，表面的骨质可软化成蜡状，骨面粗糙不光滑。临床表现主要为局部肿胀及瘘管形成，可有小片的死骨排出。在抵抗力降低时，病变也可急性发作而演变成伴有大块骨坏死的中央型骨髓炎。（三）诊断主要根据病史、症状、体征以及X线片来确诊。X线摄片检查对死骨形成及增生到的骨皮质反应具有较高的诊断价值。应当指出的是，颌骨骨髓炎的死骨形成多在急性期后数周才出现，如与正常骨质完全分离还需更长的时间，因此早期摄X线片常无诊断意义。由于在骨坏死期常有血管的栓塞存在，因此还可以做单光子发射的核素扫描（SPECT）来尽早确定死骨的大小与范围。这项检查可以比摄X线片更好地了解颌骨的血供情况及更早的确定病变的范围。（四）鉴别诊断下颌骨边缘性骨髓炎的增生型因局部组织较硬且无明显的自觉症状，有时需与成骨型骨肉瘤相鉴别。后者呈进行性生长，无自限性，X线片上可见有放射状的骨针影像。颌骨中央型骨髓炎需与颌骨中心性鳞状细胞癌相鉴别，后者的病变过程以瘤性的组织增生及正常组织的迅速破坏为特征，病变可迅速侵及软组织造成大范围的组织破坏。上颌骨骨髓炎需与上颁窦癌的早期相鉴别，除非合并感染，后者一般不出现脓性的瘘管。（五）治疗积极预防及治疗牙病，是预防颌骨骨髓炎的积极措施。应及时治疗可引起颌骨骨髓炎的根尖周脓肿、冠周炎等疾病，适时给予有效和充分的引流（根管开放或脓肿切开引流），以避免炎症在骨髓腔中蔓延。1、急性期的治疗（1）全身给予足量、有效的抗生素，可根据脓液的细菌培养及药敏试验结果选用。由于耐药菌株的增多，可选用加有β-内酰胺酶抑制剂的头孢菌素类抗生素。（2）全身支持及对症处理：如补液、高营养饮食、镇痛及理疗等。（3）外科手术治疗：外科手术治疗的目的是建立良好的引流来排除脓液以及清除坏死的组织。对大多数化脓性骨髓炎来说，单靠药物治疗是难以彻底根治的。中央型骨髓炎已形成骨髓腔内脓肿时，可在应用大剂量抗生素的同时拔除病灶牙，在牙槽窝建立引流，以防止脓液在骨髓腔中蔓延扩散。如已形成颌周蜂窝织炎，则应及时在相应的部位行切开引流，以排除脓液，缓解局部的压力，减轻疼痛。2、慢性期的治疗以手术治疗为主，同时应尽量提高病人的抵抗力，改善和纠正慢性消耗状态。（1）药物治疗：多无明显疗效。只是在慢性期的急性发作时或配合手术治疗时应用抗生素。（2）手术治疗：对慢性中央性骨髓炎伴有死骨形成时，应行死骨摘除术，同时行病灶清除术。注意应将不健康的肉芽组织及碎骨片尽量刮除并建立通畅的引流道。手术一般从口外颌下切口进入，较大的死骨块应以咬骨钳分成数块后再取出；对未完全分离的死骨块，应以咬骨钳咬除坏死的骨质直到显露正常骨质为止（此时去骨的断面有渗血现象）；对骨质破坏范围较大，可能出现病理骨折者，可做颌间固定，避免咬合错乱。手术应切除皮肤上的瘘管，反复冲洗创面，最后放置引流条。术后全身给予抗生素，贫血的病人可输少量新鲜血。死骨摘除术的手术时机最好在死骨与正常骨质完全分离以后进行，一般都在发病后的4～6周或更长时间。对慢性边缘性骨髓炎，因病变仅累及骨皮质的浅层，多采用手术刮治的方法治疗。如诊断明确，可在发病的2～3周以后进行病灶刮治术。手术时应将骨皮质表面已软化的骨质彻底刮除，去除片状的死骨。对骨面明显粗糙不平者，还应以牙科钻将表面的骨质磨削一层，以彻底去除病灶。受侵犯的骨膜甚至贴近骨面的部分咬肌也可去除。反复冲洗创面，放置通畅的引流，术后全身给予抗生素。创口的引流条不要过早拔除，可放置3～4d，以后可根据引流量的多少决定是否再放引流条。经验证明，边缘性颌骨骨髓炎经彻底的刮治术治疗后，伤口多半能在短期内愈合，较少复发。3、骨髓炎致颌骨缺损及畸形的后期治疗骨髓炎发生大块骨坏死以后，病人多遗留有程度不等的颌骨缺损及畸形，对其生存质量造成较大的影响。现多在感染完全消失后3～6个月采用植骨的方法来修复颌骨缺损畸形。最理想的植骨材料还是自体骨（髂骨或肋骨），也可选用经处理的异体骨（脱矿异体骨、冷冻异体骨等）或复合骨诱导蛋白（BMP）的其他植骨代用品。有关植骨材料的研究还在深入进行，目前所用的各种材料都存在各自的优劣点。为避免局部的疤痕组织对植骨术的影响，手术一般在病变愈合半年以后进行，此时疤痕已软化，植骨较为容易。可以应用牙种植技术一期完成植骨及种植钉植入术，以使病人尽早恢复咀嚼功能。二、血源性颌骨骨髓炎

血源性颌骨骨髓炎是化脓性骨髓炎的一种，多见于新生儿，故又称新生儿颌骨骨髓炎（steomyeletisofthejawinneonate）。由于其感染途径及临床经过与一般的化脓性骨髓炎不同，故单独叙述。（一）病因仍以金黄色葡萄球菌感染为主，感染途径多为血源性感染，也可由新生儿牙龈的破损或母亲患有化脓性乳腺炎，使小儿吸吮带菌的乳汁而引起。呼吸道及肠道的感染也可引起本病。（二）症状和体征主要发生于上颌骨，下颌骨也可发生[图片（小儿全下颌骨骨髓炎）（05040205）]。患儿起病突然，有高热、烦躁不安、哭闹，还可出现惊厥、腹泻及拒食，严重者可出现昏睡及意识不清。白细胞计数总数明显增加（>20.0X109/L），中性粒细胞比例上升。局部症状表现为眶下及内眦区的红肿，可迅速波及到眼睑及颊部。口腔内相当于乳磨牙区的牙龈红肿，前庭沟隆起甚至可以消失。脓肿形成后很快穿破骨皮质，在眶下区及口腔内相当于前庭沟处形成脓肿，破溃后形成瘘管。脓液引流后全身症状逐渐缓解，病程较为缓慢。瘘管长期不愈合，可自行排出小片的碎死骨。一般不形成大块的死骨，但是感染持续时间长时可影响牙胚的发育，亦可造成明显的牙颌及颜面畸形，患儿的患侧面中部塌陷，下睑下翻，乳牙萌出和咬合障碍。（三）诊断根据病史及临床表现做出诊断一般不困难。早期X线片检查无诊断价值。（四）治疗全身给予大剂量有效的抗生素，密切注意患儿的全身情况，给予全身支持治疗及精心的护理，保持足够的液体及营养摄入。对拒食的小儿可给鼻饲，高热应给予物理降温，防止出现惊厥。一旦脓肿形成应及时切开引流排脓，并保持引流道的通畅，口腔内引流时应注意避免脓液的误吸。病变转入慢性期后，可酌情行病灶清除术。尽量刮除局部坏死的组织、炎性肉芽及小的死骨片，最大限度地保留骨质及牙胚，以免日后引起较严重的畸形。（五）并发症治疗不及时可引起败血症、海绵窦血栓性静脉炎、颅内感染、眶内感染等并发症。一旦出现这些并发症，病情严重，甚至可危及生命。三、放射性颌骨骨髓炎

放射性颌骨骨髓炎（radioactionosteomyelitisofjaws）又称放射性骨坏死（radionecrosisofjaws），是由放射线照射引起的骨髓炎。随着头颈部恶性肿瘤放射治疗的日益普及，这类骨髓炎也有增加的趋势。（一）病因放射性骨坏死的真正病因还没有最后的定论，比较公认的原因是射线对血管产生损害导致骨营养障碍所引起。与其他软组织相比，骨组织对射线的耐受性相对较强，在通常情况下，即使是大剂量的照射也不至于发生骨坏死。而放射性骨髓炎的发生多半是口腔中原本就存在一定的诱因，如有感染的病灶牙、口腔粘膜的破损区以及施行了拔牙术等，在接受放疗以后继发感染而发生放射性骨髓炎。放射性骨坏死的出现与机体耐受射线的个体差异、射线的种类、剂量和间隔时间以及局部防护措施的好坏有一定关系。（二）症状和体征本病发展缓慢，一般在接受放射治疗后的数月乃至数年才出现。起病初期，局部皮肤发黑，出现持续的针刺样疼痛。随后粘膜或皮肤破溃[图片（放射性颌骨骨髓炎表面皮肤破溃）（05040305）]，流脓，组织缓慢地坏死并脱落，颌骨暴露，呈灰褐色而失去光泽[图片（放射性颌骨骨髓炎死骨外露）（05040310）]。周围软组织可继发感染严重者可出现局部肌肉组织的坏死[图片（放射性颌骨骨髓炎局部肌肉及皮肤坏死缺损）（05040315）]。受放射线的影响，周围组织的血运很差。有时因肌肉的挛缩可出现张口受限。死骨与正常骨质的自然分离过程很缓慢，可持续数月至数年。因长期流脓及慢性消耗，病人多消瘦或有贫血，营养状况差。待大块死骨形成并脱落以后，可出现面部的畸形甚至面颊部洞穿性的缺损。（三）诊断根据病史、放射治疗史及临床表现作出诊断。（四）治疗1、全身治疗有明显的继发感染时，全身给予抗生素。应给予全身支持治疗，必要时可少量多次输入新鲜血或白蛋白。还可以给予高压氧疗，对改善局部血循环、提高组织的抗感染能力、抑制厌氧菌的生长均有好处。2、局部治疗仍以清除病灶及死骨为主。脓液较多时，可用3％双氧水局部冲洗或用0.5％碘伏溶液擦洗脓腔。对外露的死骨应逐步以咬骨钳咬除。因死骨的自然分离过程缓慢，界线不清，为缩短病程，可在骨质正常的部位行截骨术以去除死骨。对遗留的骨质缺损可做二期植骨整复，但时间应推后，这是因为植骨受床的血运较差，早期游离植骨可能失败。（五）预防预防放射性骨髓炎的发生非常重要。对恶性肿瘤的治疗应制订综合措施，严格掌握放疗的适应证，对接受根治性剂量照射的患者，应特别做好防护工作，精心设计，使用可靠屏蔽。放疗前应尽量去除可能存在的致病诱因，采取相应措施，这些措施包括：牙周洁治、牙体及根尖周病的治疗、无法治愈的病灶牙拔除等。在这里需要指出的是，为了避免放射性骨髓炎的发生，对将接受较大剂量照射的患者，病灶牙拔除的适应证应适当放宽，不要因勉强保留而造成后患。