腮腺混合瘤切除术加面神经解剖术34例临床分析

　　3讨论　　　　腮腺混合瘤是一种含有腮腺组织、黏液和软骨样组织的腮腺肿瘤，故称“混合瘤”，多发于青壮年。研究认为，腮腺区域性切除手术保留了腮腺导管，由于腺体组织的再生能力很强，有利于残余腺体的组织再生，使残余腮腺在手术后仍能行使功能，而且可减少面部术后凹陷畸形的发生［1］，而腮腺区域性切除手术不需要完全暴露面神经各分支，使暂时性面瘫的发生率大大减少［2］。腮腺混合瘤实际上是腮腺腺瘤，其中的黏液组织和软骨样组织都是由腺组织蜕变而成的。肿瘤外层是一层很薄的包膜，是由腮腺组织受压后变形所形成，并非真性包膜。腮腺混合瘤多为良性，但有1/4左右可发生恶变。frey综合征是腮腺手术后常见的并发症，其发生率各文献报道不一，国外报道在20%～60%［3,4］。肿瘤位于耳垂下方，较大时，即伸向颈部。肿瘤呈硬结状，有时其中一部分发生囊性变而间有较软的结节。肿瘤与皮肤或基底组织无粘连，可被推动；生长缓慢，可数十年不发生变化。如发生恶变，肿瘤常突然生长迅速，并可与周围组织粘连而固定。晚期的恶变肿瘤可破溃，出现疼痛或面神经麻痹等症状，并在颈侧区有淋巴结转移。

　　其中良性肿瘤约占80%，本组资料良性肿瘤占76.47%（26/34），与国内外文献报道基本一致［5］。在腮腺良性肿瘤中以多形性腺瘤比例最高，占57.69%（15/26）；腺淋巴瘤次之，占19.23%（5/26），其他良性肿瘤约占23.08%（6/26）。其中多形性腺瘤的生物学特性异于一般良性肿瘤，虽有结缔组织包膜包绕，但不完整，外形大多呈结节状，其突起的结节可突出包膜，生长于正常腮腺组织中，术中如出现瘤体破裂或腺体组织残留，常会形成种植性复发。复发率为20%～45%，本组复发率为6.67%（1/15），明显低于国内报道，得益于我们术中采取了保留面神经的腮腺次全切除或腮腺全切除术。腮腺区域性切除手术与肿瘤复发的问题，lizuka等［5］认为是切除不彻底所致，因此首次手术的彻底切除对预后是非常重要的。腮腺恶性肿瘤的病理类型较多，根据细胞分化程度的高低和生物学特征分为低度恶性和高度恶性，其临床分期分类不一，治疗方法也有所区别，因病理组织分型和预后密切相关，所以应尽量明确术前诊断，同时术中根据肿瘤情况及时行快速冷冻切片病理诊断，减少误治。对于组织分化较差、面神经已受累及、扪及肿大淋巴结等高度怀疑为恶性肿瘤者，必须进行颈淋巴清扫手术，术后辅助放射治疗，因高分化者较少发生转移及复发，可在保留面神经下行腮腺全切除或次全切除，不必行颈淋巴清扫及术后放化疗。

　　在腮腺恶性肿瘤中，以腺样囊性癌和黏液表皮样癌最常见，本组此两类肿瘤占62.50%（5/8），其中黏液表皮样癌3例，术后病理报告均为高分化型。腮腺恶性肿瘤未侵犯面神经时我们采取保留面神经下腮腺次全切除术，术中注意将包绕于正常腮腺组织中肿瘤完整切除，术后彻底清洗创面。为减少涎漏的发生，34例患者术后均给以负压引流及腮腺区加压包扎。腮腺肿瘤的诊断主要依靠临床表现、体征、症状及辅助检查，常见的辅助检查有b超、ct、mri等影像学检查，其中b超以无痛、无创、经济、可多次重复检查等优点被用作腮腺肿瘤的最常见检查方法。ct检查的优点在于可以较好地显示肿瘤与腮腺的关系，尤其是位于深叶的肿瘤，对于判断病变的部位、大小、与周围组织的关系及肿瘤的性质具有较好的帮助，恶性肿瘤因其内部组织的坏死、液化及囊性变，在ct检查中常表现内部组织不均匀，与周边组织边界不清晰等特点，有助于临床上对肿瘤性质的鉴别。在34例患者中，只有1例患者出现一过性面瘫，其他均未出现疼痛、麻木及其他功能障碍，因此不能单纯以临床表现判断肿瘤的性质。对于术中面神经的解剖方法，我们均采用从末梢到主干的方法，从面神经颊支或下颌缘支开始解剖至主干，在保护面神经的同时切除腮腺组织及肿瘤。

　　综上所述，在面神经解剖术下行腮腺浅叶及肿瘤切除术或腮腺全切除术是治疗腮腺肿瘤的较好方法，根据不同病理情况，酌情考虑行颈淋巴清扫术，术后辅以放疗减少复发，有利于提高治愈率及患者的生存率。