腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎85例临床分析

【关键词】腹腔镜胆囊切除术；,,急性结石性胆囊炎

　　关键词：腹腔镜胆囊切除术；急性结石性胆囊炎

　　自1987年法国开展第一例腹腔镜胆囊切除术（LC）以来，随着腹腔镜技术的飞速发展，急性胆囊炎从原来的LC相对禁忌症，到目前被大多数医学中心放宽为适应症，但学术界对急性胆囊炎是否适合行LC及手术时机等方面依然有众多分歧。我院开展LC5年来，其中急性结石性胆囊炎85例，现将临床资料总结如下：中国诺宇综合网http://www.siaaa.com

　　1资料与方法

　　1.1一般资料：急性结石性胆囊炎诊断标准：右上腹疼痛，压痛或伴反跳痛、肌紧张，白细胞升高或中性粒细胞升高，B超提示胆囊有炎症性改变，胆囊腔内有结石声影。本组所有病例均符合该诊断标准。术前常规行CT检查，发现胆总管结石3例，1例术后1周复查结石已排出，另2例经EST取出。术后病理检查证实有胆囊急性炎性改变。本组85例病例男性39例、女性46例。年龄19～72岁，平均43岁。发病时间7h～12d，其中<3d68例，>6d4例，平均2.4d。腹部手术史8例，其中胃大部切除术后1例。本组均无黄疸，3例血清淀粉酶升高（220～480U/L），CT检查未见胆总管结石，并排除胰腺炎。

　　1.2方法：全麻，常规建立气腹（14～16kPa），取头高脚低左侧卧位，常规四孔法行LC。对于有腹部手术史的病例，采用脐上切口，直视下切开腹膜，如粘连严重可钝性分离切口周围粘连组织，置入Trocar后制造人工气腹，可避免盲穿气腹针造成粘连于腹壁肠管的损伤。先探查腹腔，评估胆囊炎症程序及粘连情况，视胆囊张力大小决定是否行胆囊穿刺减压。向右侧牵拉Hartmann袋，沿其边缘打开胆囊三角前后浆膜，游离胆囊管，认定胆囊管进入胆囊壶腹且前后浆膜间的组织已完全空虚。沿胆囊床打开胆囊三角前后壁浆膜，有利于胆囊三角松解，适当应用吸引器边推边吸钝性分离胆囊三角区。判断胆囊管内是否嵌顿结石，尽量将胆囊管结石向胆囊方向推动，如果结石难以推动且距离胆总管间距狭小，结石近端、远端各一枚钛夹夹闭胆囊管，远端胆囊管剪开2/3，取出结石，紧靠近端钛夹再以一枚钛夹夹闭胆囊管，完全切断胆囊管。电凝分离胆囊，胆囊床彻底电凝止血，冲洗创面后，视腹腔炎症及胆汁渗漏污染程度肝下放置负压引流管自腋前线切口引出，一般术后24～72h拔管，应用抗生素1～3d。如需中转开腹，沿剑突下切口与锁骨中线切口连线切开腹壁，施行OC。

　　2结果　　

　　手术时间30～130min，平均50min。术中出血量20～100ml，平均45ml。术后腹腔引流量10～800ml，平均为60ml。中转开腹4例（4.7%），1例胆囊三角水肿严重，2例胆囊及胆囊管被大网膜包裹粘连致密无法显露，1例胆囊一十二脂肠内漏。胆囊管结石17例。切口感染2例。全组术后常规病理切片证实为胆囊急性炎性改变，其中16例为坏疸性胆囊炎。术后住院1～14d，平均3d。随访55例，时间14～180，平均90，无严重并发症发生。

　　3讨论　　

　　统计结果显示，只要病人全身状况允许并且术者掌握正确的操作技术，任何情况下的急性胆囊炎都适合尝试LC，腹部手术史、影像学资料、病程时间仅能在手术难易程度上提供初步的估计，但不能作为是否施行LC的指征。LC是否能成功取决于胆囊包裹粘连的程度及胆囊三角的炎症水肿情况，而这两方面资料只有在术中才能获得，当然手术医生的经验及技术水平也是关键性因素。　　中国诺宇综合网http://www.siaaa.com

　　Kenny［1］认为急性胆囊炎病程是决定LC能否成功的主要因素，孔宪炳［2］认为急性胆囊炎LC的手术最佳时间为72h以内，超过72h应首先开腹，急性胆囊炎患者术前危险因素计分≥4分，则应首选开腹手术；如果计分≤4分，则考虑施行LC，从而可以增加LC成功的把握性，同时减少中转开腹和并发症的发生。但我们的统计数据表明，急性胆囊炎的病程时间影响手术时间、出血量、腹腔引流量等技术指标，对于中转开腹、并发症的发生没有显著差异性。　　

　　粘连是影响LC最重要的因素之一，粘连愈重，手术难度愈大。当胆囊管结石嵌顿引起胆囊肿大，炎症水肿时，临床观察发现在发作72h内，组织以水肿为主，粘连较疏松，易于分离。但超过72h后，胆囊炎症与水肿更加明显，粘连加重，解剖难度明显增大。Santamborgio［3］认为LC手术难度与胆囊壁厚度呈正关系，我们发现LC失败组胆囊壁明显增厚，但手术是否成功与胆囊壁厚度无相关性，单纯胆囊壁致密增厚造成胆囊剥离困难，延长手术时间，并不一定使中转率升高，相反部分病例胆囊壁水肿增厚反而使胆囊剥离更加容易。　　

　　胆囊三角的暴露无疑是决定手术成功与否的最重要因素，在急性胆囊炎症初期，胆囊壁增厚、充血、水肿、与周围组织有纤维粘连，但由于水肿的存在使组织疏松，往往有明显的间隙，使胆囊三角的显露并不困难。在急性胆囊炎症中、晚期，特别是合并胆囊管结石嵌顿，胆囊三角肿胀致密、层次不清，胆囊与邻近器官形成粘连，分离时极易造成副损伤及出血，遇此情况首先要弄清周围组织的解剖关系，切勿盲目钳夹或滥用电钩，电凝时注意“短、平、快［4］”，避免损伤胃、十二指肠、结肠及肝外胆管。如果术中发现胆囊明显增大、囊内压力高，可在胆囊底部穿刺、抽液减压，利于胆囊钳夹牵引，使胆囊三角暴露清楚，易于分离且能明显缩短手术时间，并不会增加切口感染机会。当手术难以分清“三管一壹腹”关系时，不必强调按照胆总管方向游离［5］，而是采用吸引器边推边吸刮法钝性分离胆囊三角，沿外侧寻胆囊颈与胆囊管的交界部，避开胆总管，总的原则是“宁伤胆囊，不伤胆管［6］”。术中胆道造影可及时发现胆总管结石避免二次手术，但CT的应用基本可替代胆道造影，可发现>5mm的胆总管结石，并用来评估结石自行排除或术手行EST取石的可行性。腹腔镜下单纯性胆囊切除不必放置引流，急性胆囊炎术后是否放置引流管意见不一。本组75例放置引流管，视情况于术后24～72h拔管，术后所有病例均有炎性渗液引出，量10～800ml，平均60ml。说明尽管术中冲洗干净，但因炎症渗出、残留胆汁及创伤等原因，绝大多数病例局部仍有不等量的积液，如不及时引出将成为潜在感染灶，同时引流管的放置有利于及时发现出血、胆漏等并发症。　　

　　总之，术中仔细、耐心解剖分离，术后酌情放置腹腔引流，绝大多数急性胆囊炎患者行LC是安全可行的，尤期适合于发病小于72h的患者。

　　参考文献：

　　［1］KennyPK.RichardCT.LevilD.etal.Laparoscopiccholcystectomyinacutecholecystitis［Ｊ］.ArchSurg，1996，131:540-546．

　　［2］孔宪炳，罗放，等．急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术危险因素探讨［Ｊ］．重庆医科大学学报，2004，29（1）:86-88．