腰大池置管持续外引流治疗外伤性脑脊液漏38例

腰大池置管持续外引流治疗外伤性脑脊液漏38例聂兴玉毛登峰李会勇（濮阳市中医院神经外科河南濮阳457003）【中图分类号】R651.2【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2009）12-0103-02【关键词】脑脊液漏腰大池引流颅脑损伤外伤性脑脊液漏，发生率高，我院自2003年6月到2008年12月采用早期腰大池置管持续外引流，治疗外伤性脑脊液漏[1]38例，均获得满意效果。现报告如下:1临床资料1.1一般资料本组38例，男26例，女12例，年龄18～63岁，平均32岁；致伤原因:交通事故21例，高空坠落9例，打击6例，其他2例。1.2临床表现本组38例均为伤后立刻或伤后数天出现的脑脊液耳漏或鼻漏，或耳漏、鼻漏同时出现，同时伴有外耳道，鼻道流血，眼眶、乳突部迟发性皮下淤癍，第Ⅰ和Ⅲ和Ⅶ和Ⅷ颅神经损伤；CT明确诊断颅底骨折23例，可疑颅底骨折6例，其中合并硬膜外血肿9例，合并脑挫伤18例，临床诊断脑脊液耳漏19例，鼻漏10例，耳漏鼻漏同时出现9例.脑脊液漏6例，为伤后立即出现，23例为伤后3～7d出现，9例为伤后14d出现，漏出液经糖测定证实为脑脊液。1.3治疗方法腰穿体位，常规消毒铺巾，用17G硬膜外穿刺针，取L2～3或L3～4间隙为穿刺点，进针5～6cm，见脑脊液流出，将19G硬膜导管植入腰椎蛛网膜下腔间隙内腰骶方向10～12cm，边推进引流管边拨出穿刺针使脑脊液呈流通状态，胶布固定导管。末端接导管连接器并与引流袋连接，引流袋悬挂在床旁，穿刺点每日消毒。通过调整引流瓶位置高度控制引流速度及引流量，每日引流量在300ml左右[2]。留管至脑脊液常规及生化检查基本正常。引流时间一般在7d以内，脑脊液漏停止夹闭引管24h后，再未见脑脊液漏发生则可拔除引流管，引流期间全身应用有效抗菌素预防感染，若脑脊液检查发现有颅内感染，可通过引流管三通接头进行椎管内注射有效抗菌素，定期进行脑脊液常规生化检查及细菌培养加药敏试验。2结果本组38例病人，6例硬膜外血肿合并脑脊液漏，在行颅内血肿清除术，18例脑挫伤合并脑脊液漏，14例行挫伤脑组织清除术后7d，病情稳定后，行腰大池置管持续外引流治疗，其余14例经保守治疗7d，脑脊液漏症状未缓解，行腰大池置管持续外引流治疗.经治疗后，脑脊液漏痊愈23例，7例引流7d后复发二次腰大池置管持续外引流，8例腰大池置管持续外引流未愈，行手术开颅修补，无出现颅内感染，死亡1例因脑干挫伤所致，痊愈标准为脑脊液漏消失，脑脊液检查常规生化均正常，培养无细菌生长，体温正常，血常规正常，本组37例病人出院随访3～6月，无一例脑脊液漏复发。3讨论目前脑脊液漏在临床上常采用非手术治疗和手术治疗，非手术治疗包括绝对卧床休息，抬高床头30，卧向患侧，以利贴驸愈着[1]，积极抗感染，适当药物控制颅内压，减少脑脊液分泌，保持大便通畅，避免用力，间断腰穿，保持鼻孔和外耳道清洁，不可堵塞和冲洗等措施。大多数病人在2周内基本愈合，但仍有20%的病人不能愈合，脑脊液漏持续2周以上，逆行性颅内感染引起的脑膜炎的机会逐渐增多，对于有颅内感染的病人，漏口愈合率更低。手术治疗采用开颅手术修补漏口，但手术损伤大，并发症多，如果漏口小或颅内已经感染，则增加了手术风险，导致手术效果不理想。因此，我们认为，采用腰大池置管持续外引流，是治疗外伤性脑脊液漏的首选方法，其优点为（1）使脑脊液外漏的方向转移，保持漏口干燥，利于漏口愈合[3]。（2）加速漏口处肉芽组织形成，促进漏口的愈合；（3）减少逆行性颅内感染的可能（4）减少腰穿次数，减少因反复腰穿的损伤和痛苦，同时减少因反复腰穿致椎管内感染的机会（5）置管时间长，可动态观察脑脊液的变化，随时进行脑脊液的常规生化检查（6）鞘内注射有效抗生素预防感染（7）方法简单，创伤小。一般颅底骨折所致的外伤性脑脊液漏，经严格保守治疗和严密观察3～7d无颅内压增高症状，脑脊液漏无愈合倾向的病人，均可采用腰大池置管持续外引流治疗.但下列病人不宜用此法治疗:（1）颅脑损伤急性期有颅内压增高因素存在者;（2）颅脑损伤术后疑有脑脊液循环通路受阻者;（3）已经发生脑疝或有潜在脑疝症状未解除者;（4）穿刺部位皮肤有感染者;（5）脊柱病变者;（6）病人不能合作者;（7）病人合并其它脏器损伤，全身情况差者.腰大池置管持续外引流的主要并发症有:（1）颅内感染;管引流时间过长者;无菌操作不当等易造成逆行性感染引起的脑膜炎;（2）气颅:在脑脊液外流速度过快，引流量过多时，使颅内压与外界大气压形成负压梯度，使空气从漏口进入颅内;（3）颅内血肿:脑脊液外流速度过快，引流量过多，导致颅内压降低，出现桥静脉撕裂出;（4）引流管堵塞:主要原因为引流管置入位置过深，过浅或引流管扭折，移位，以及脑脊液中蛋白质含量过高，小血块导致引流管堵塞等;（5）神经根刺激症状:约30%的病人有轻度神经根痛症状，拔管后症状消失;（6）穿刺部位脑脊液漏:置管时间过长，形成瘘道.因此，腰大池置管持续外引流应注意以下几点:（1）控制脑脊液的引流量和速度，每日引流量300ml左右。（2）引流时间一般在7d，超过7d后颅内感染率上升;（2）注意病人体位和引流袋高度，要绝对卧床，可在头高位之间变动体位，但引流袋高度也要随之调整;（3）注意无菌操作，每日检查脑脊液常规和生化，如发现有颅内感染，可根据培养结果椎管内注射有效抗菌素;（4）引流不畅时，应及时找出原因，发现堵管，及时更换穿刺点和引流管;（5）有神经根刺激症状时，可对症处理，拔管后一般均可自行消失;（7）一旦发现穿刺部位脑脊液漏，需及时拔除引流管，丝线缝合穿刺点，更换穿刺点。参考文献[1]王忠诚.王忠诚神经外科学.湖北科学技术出版社，2004：474-476.[2]顾征.持续腰大池引流脑脊液的安全性及临床应用的探讨[J].中国临床神经外科学杂志，2003，11:408．[3]AdamsRE，DiringerMN.Responsetoexternalventriculardrainageinspontaneousintracerebralhemorrhagewithhydrocephalus[J].Neurology，1998，50:519．