老年非瓣膜性房颤致脑栓塞30例临床分析推荐到首页 □黄伟孟庆伟 《中国实用医药》2008年第15期1/2页12
【摘要】目的探讨老年非瓣膜性房颤致脑栓塞临床特点及预防治疗。方法对30例老年非瓣膜性房颤致脑栓塞临床资料进行分析。结果老年非瓣膜性房颤致脑栓塞多发生在颈内动脉系统,特别是大脑中动脉,且栓塞面积大、病情重、并发症多、预后差。结论对老年非瓣膜性房颤患者应早期抗凝治疗,预防脑栓塞的发生。
【关键词】老年人心房纤颤;脑栓塞;预防治疗
随着我国人口老龄化的日趋严重,非瓣膜性房颤患者比例逐年增高,由此导致栓塞性疾病,尤其是脑栓塞的发生率也随之增加,这已成为老年人致死致残的主要原因之一。现将我院2005年1月至2006年1月收治的30例老年非瓣膜性房颤致脑栓塞患者情况进行分析总结,报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组30例男17例,女13例,年龄65~85岁,平均71岁。其中冠心病15例,高血压性心脏病12例,肺心病2例,甲亢性心脏病1例,所有患者均有心房纤颤病史（1~15年）,既往史:高血压21例,糖尿病10例,高脂血症6例,甲亢1例,冠心病15例,慢性阻塞性肺疾病2例。
1.2诊断标准本组患者均符合中华神经科学会《各类脑血管病疾病诊断要点》[1]关于脑栓塞的诊断标准:①突然起病,局灶性神经功能缺损迅速达高峰;②有心源性栓子来源,经心脏查体、心电图证实为心房纤颤,超声心动图检查,排除心脏瓣膜病变;③脑栓塞经头颅CT或头颅MRI证实;④其他脏器有栓塞证据。
1.3临床表现活动中起病18例,安静时起病12例,表现不同程度意识障碍15例,
偏瘫18例,失语13例,同向凝视12例,局限性
癫痫3例,头痛5例。
1.4实验室检查全部患者均行头颅CT检查,5例行头颅MRI检查。病灶位于颈内动脉系统27例,椎基底动脉系统3例,出血性梗死10例,其中血肿型出血1例,点状或小片状出血9例,大面积脑梗死15例（梗死灶直径>3cm,累及2个以上解剖部位）[2]。
1.5治疗及转归给予脱水降颅压、改善脑循环,应用脑保护剂,除合并出血外,均给予抗凝治疗,并积极治疗并发症,急性期后进行康复治疗。转归:按照脑卒中患者神经功能缺损评分标准（1995年）进行评分,基本痊愈3例（10%）;显著进步19例（63.3%）;无变化4例（13.3%）;死亡4例（13.3%）。
2讨论
非瓣膜性房颤（NVAF）是老年人常见的一种慢性心律失常,其患病率随年龄增大而显著增高,近年文献一致公认,心源性脑栓塞主要原因是NVAF,NVAF患者年卒中患病率约为3%~5%,占栓塞性卒中的50%[3]。心房纤颤时左房停止收缩,血流缓慢,以致淤滞,内皮损伤呈
高凝状态,易形成附壁血栓,无规律性血流促使血栓容易脱落,形成栓子,栓子随血流进入脑动脉而阻塞血管,引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死而出现局灶性神经功能缺损。
NVAF引起脑栓塞特点:①常发生于颈内动脉系统,特别是大脑中动脉,以左侧居多,是由于左侧颈总动脉直接起源于主动脉弓,且大脑中动脉是颈内动脉的自然延伸,易出现失语;②栓塞面积大,常出现意识障碍。因为栓子突然阻塞脑动脉,引起脑血管痉挛,老年人患多种疾病,动脉硬化明显,血管基础差,不能及时建立有效侧支循环;③易合并栓塞部位渗血或脑实质出血,约占30%~50%。出血原因是由于闭塞血管再灌注;④癫痫发生率高于脑
血栓形成;⑤并发症多,死亡率、致残率高。因为老年人各脏器功能减弱,且出现意识障碍后,咳嗽、吞
咽反射消失,加之卧床,易发生吸入性肺炎,大面积栓塞后中线结构移位易合并脑疝、应激性溃疡,既往有心脏疾患,使用甘露醇后的患者更易出现心肾功能障碍及电解质紊乱。
总之,NVAF所致脑栓塞病情重、预后差,复发率高,因此应早期预防治疗。首先应注意原发心脏病的处理,用除颤及抗心律失常药物转律及维持正常的心律。如转律失败,应给予抗凝治疗,老年房颤患者只要存在引起血栓栓塞的危险因素,就应给予抗凝治疗[4]。老年房颤患者伴多种疾病,血液黏滞度高,动脉硬化明显,抗凝治疗对防治老年房颤患者栓塞的发生有帮助。有学者认为,心房颤动和房颤后缺血性卒中给予抗凝治疗效果较好,对伴有房颤的老年患者,应长期服用小剂量华法令,使INR指标控制在2~3,监测凝血项,这样可大大降低脑栓塞的发生率。
参考文献
1中华神经科学会各类脑血管病诊断要点.中华神经科杂志,1996,29（6）:379.380.
2张素芳,聂方华,岳恒志.40例大面积脑梗死患者的死亡病因分析.河南实用神经疾病杂志,2003,6（5）:52.
3徐安定,周高枫.缺血性脑血管病的抗凝治疗.国际脑血管病杂志,2006,4（14）:241.
4胡大一,许俊堂.心房颤动抗凝治疗的问题与前景.中国医刊,2000,35（7）:22.24.
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