脑栓塞的临床诊疗

脑栓塞（cerebralembolism）是指脑血管被随着血液循环中所携带的固态、液态或气态的栓子，进入脑动脉系统，并停留在相应动脉内，使其受阻，致血液中断而引发脑梗死，故又称栓塞性脑梗死。脑栓塞的发生率比脑出血及血栓形成少，左侧较右侧为多。1病因、病理生理脑栓塞的病因按栓子来源不同可分为心源性（主要为心脏疾病或其手术）、非心源性（包括动脉源性、感染性、脂肪性、肿瘤性栓子）及来源不明的栓子三类。临床上以心源性栓子为多。脑血管被栓子栓塞后，随即其受损诸动脉的相应供血区发生缺血、软化、坏死、液化或囊变等演变过程，并出现相应脑功能障碍。栓子既可因为裂成碎块或因使用扩管药剂而前移，再堵住远端栓子既可因为分裂成碎块或因使用扩管药剂而前移，再堵住远端血管小分支，也可因被堵血管破裂出轿而形成出血性脑梗死。2诊断2.1临床表现2.1.1症状常因栓子性质、数目、大小、栓塞部位、病因不同，症状各异。（1）发病年龄：以青壮年（20～40岁）为多。（2）起病：急骤，迅速达完全性卒中高峰症状。（3）病前数小时可有先兆症状：头痛、头昏。（4）起病时症状：短暂意识障碍多见，部分有癫疒间发作。（5）定位症状：①颈内动脉系统症状：偏瘫、失语、单眼黑目蒙，以大脑中动脉阻塞综合征为多。②椎-基底动脉系：约占10%，以眩晕、复视、眼震、共济失调、皮质盲、吞咽困难、构音障碍为多。③多发性或大面积脑梗死：常因脑水肿引起急性脑疝而很快死亡。2.1.2体征（1）栓塞血管的定位征：①颈内动脉系统阻塞的偏瘫、失语及高级神经活动功能障碍征。②椎基动脉系受阻的眼球运动障碍、共济失调、皮质盲、延髓麻痹等枕叶、脑干、小脑病损征。（2）栓源的疾病病征：心脏病征、外伤骨折的相关病征等。（3）其他血管栓塞病征：可同时或先后伴有身体其他部位血管栓塞，而表现有如肝、脾、心、肺、肾、肠系膜及四肢血管受阻之相应体征。2.2实验室检查2.2.1血液感染性常有白细胞增多：细胞性以中性细胞为主，寄生虫以嗜酸细胞为主。此外尚有血沉增快、特异性免疫反应及免疫球蛋白增高。肿瘤、风湿可有肿瘤、风湿因子及相应阳性血清反应发现。2.2.2脑脊液可有脑压增高，蛋白轻度升高及相应的炎性细胞、肿瘤细胞及免疫反应的阳性发现；出血性脑梗死尚可发现红细胞。脂肪栓塞尚可见脂肪球。2.3辅助检查2.3.1心电图、心动向量图、心脏超声波、心导管检查；可发现各种心源性疾病。2.3.2脑电图、脑地形图、脑诱发电位；可分别检获不同部位脑部功能损害征。2.3.3TCD、CVA、SPECT、ECT：可分别检获脑血流、脑血管舒缩功能、血管及血流动力学指标及脑代谢变化。2.3.4影像学检查（1）X线平片：对心肺疾病、外伤、骨折、气胸、气腹及部分肿瘤可有阳性发现而有助于诊断。（2）CT、MRI可发现梗死灶的大小、数目、部位及性质。（3）DSA则可确定受阻血管的部位及管腔、管壁的变化。2.4鉴别诊断2.4.1血栓形成性脑梗死本症好发于老年动脉硬化患者，起病较缓慢，并较缓慢进展一段时间后再达高峰，常伴有全身动脉硬化症表现。2.4.2脑出血多发于老年高血压患者，起病急，常伴头痛、呕吐、意识障碍，起病时血压非常高，即行CT可之与鉴别。2.4.3脑蛛网下腔出血常有反复发作性头痛史，起病急骤，呈剧烈头痛、伴呕吐、脑膜刺激征阳性及血性脑脊液改变。2.4.4多发性硬化因反复发作有多灶体征应与之鉴别。然而本症无肢体或其他脏器栓塞征。脑梗死有栓源程序疾病可查，起病急骤，皮质、髓质均可被侵犯，CT及MRI可有助于鉴别。3治疗3.1病因治疗治疗原发病以防再发，如积极治疗各种心脏病。3.2梗死灶的处理同脑血栓形成，“脑梗死”可参阅专章。3.3对栓子的处理3.3.1血栓抗血栓治疗（抗凝、抗血小板、溶栓）3.3.2气栓取头低左侧卧位，减压病可行加压或高压氧治疗。3.3.3脂肪栓可缓慢静脉注射20%去氧胆酸钠溶液5～10ml，第2小时1次。有人用5%乙醇葡萄糖液1000ml静脉滴注，1次/天。3.3.4其他虫栓应驱虫，癌栓手术或放疗，炎栓抗感染等。3.4对症治疗脱水、止抽、支持疗法依病情而定。