肾损伤

肾损伤InjuryofkidneyInjuryofkidneyS37.0肾损伤常与剧烈活动有关，小儿则由于肾脏位置相对较低，且周围无坚强的肌肉与脂肪垫，易发生肾损伤。日常生活中轻度肾挫伤甚多见，但常被其他脏器的严重损伤所掩盖，其发生率在腹部损伤中，应高于通常所报告的14%。20-40岁的男性多见。（一）闭合伤。（二）开放伤。肾损伤也可为医源性的，如肾穿刺活检，逆行输尿管插管过高。当肾脏有原发病变（如肾积水、肾囊肿、肾肿瘤、肾结核）时，轻微的外力即可引起破裂称之为肾自发性破裂。（一）根据肾损伤的程度常分为：1.肾挫伤。2.肾部分裂伤。3.肾全层裂伤。4.肾破裂。5.肾蒂断裂伤。肾损伤的不良后果，早期为出血，晚期为感染，尤其在有血肿与尿外渗时，感染可发展成周围脓肿或脓肾。（二）肾损伤的症状与损伤程度有关，需注意勿因其他内脏损伤掩盖症状而延误诊断。主要症状有：1.休克。严重肾损伤多伴有休克，须密切观察处理再次出现休克，表示有再发性出血。2.出血。出血量大小不一。伤后数周还可出现继发性出血应予警惕。3.血尿。可以是镜下或肉眼血尿。如肾蒂、输尿管完全断裂或输尿管被血块、肾碎片堵塞可无血尿。4.疼痛与肿块。出血或尿外渗，可引起肾区局部肿胀疼痛和肌肉强直，应严密观察其发展，加重时则需手术处理。早期并发症为出血性休克、尿外渗、感染甚至脓毒血症、肾周脓疡、尿瘘。晚期可并发高血压、肾积水、肾盂肾炎、肾内动静脉瘘和伤肾功能丧失。（一）超声波检查：通过B超检查可了解有无肾周血肿，尿外渗或尿性囊肿；对侧肾脏情况及腹腔脏器有无损伤。（二）CT：能准确诊断肾实质损伤的情况，尿外渗及肾周血肿范围，为进一步临床处理提供依据。（三）静脉肾盂造影：一般选用大剂量静脉肾盂造影，了解双侧肾功能及形态。在重度肾损伤往往患侧肾脏不显影。（一）腰部有直接或间接外伤史。（二）腰背部疼痛，肾区有肿块。（三）肉眼或镜下血尿，轻重不一。仅肾皮质和包膜破裂可出现局部肿块；仅髓质破入肾盏可有严重血尿而无肾区肿块；肾蒂损伤无血尿而迅速死亡。（四）重伤有出血性休克。（五）必要时尿路造影可显示肾损伤程度和对侧肾情况。具备（一）、（二）、（四）项可诊断、兼有第（三）、（五）项之一者可确诊。（一）腹腔脏器损伤。（二）肾梗死。（一）抗休克：伴休克者需立即行复苏、输血、扩容等抗休克治疗。待休克纠正后再作进一步检查、处理。（二）保守疗法：1．绝对卧床2-4周，3个月内禁止参加重体力劳动及剧烈活动。2．密切观察，定时测血压、脉搏、呼吸、体温；动态观察血尿的变化，腹部包块范围及血红蛋白、红细胞比容的改变。3．补充血容量及热量，维持内环境稳定。4．早期使用抗生素及止血剂。5．对症处理。（三）手术治疗：1．手术适应证：（1）开放性肾损伤；（2）重度肾裂伤，碎裂伤及肾蒂损伤；（3）经积极抗休克治疗症状未见好转或纠正后再次出现休克者；（4）保守治疗过程中，血尿渐加重，血红蛋白及红细胞比容持续下降及腰腹部肿块增大者；（5）合并腹腔内脏器损伤者。2．手术方式：手术的原则为尽最大可能保留伤肾，其方式包括：肾修补术、肾修补加大网膜包裹术、肾部分切除术。肾损伤严重，无法保留，应在了解对侧肾脏正常后方可切除伤肾。（四）肾动脉栓塞术：经股动脉穿刺插管至肾动脉，注入栓塞剂暂时性阻断肾动脉血供，达到控制出血的目的。包括切开引流、止血修补，肾部分切除术，血管重建、肾离体修复术和自体肾移植术。根据肾脏损伤的轻重程度及不同的病程阶段，临床分为以下四型。（一）气滞血瘀证：腰痛如刺，痛有定处，轻则俯仰不便，重则痛剧不能转侧，痛处拒按，小便滴沥不畅，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或沉弦。辨析：跌仆坠堕，伤于腰部，损及肾体，瘀血阻滞，经脉不通，故腰痛如刺，痛有定处，按之痛甚；轻则俯仰不便，重则痛剧不能转侧。舌质紫暗或有瘀斑，脉涩沉弦均为瘀血内停之征。（二）络阻血瘀证：尿血淡红，或鲜红，腰部刺痛拒按，或有发热，口渴。舌质紫暗或有瘀点，瘀斑，苔白或黄，脉细涩或沉细。辨析：外伤及肾，脉络破损，血不得循经运行，而溢于尿路则尿血；瘀血阻于肾体，经脉不通，则腰部刺痛拒按；血瘀壅滞，郁而化热，则出现身热，口渴，苔黄等症。舌质紫暗或有瘀点，瘀斑，脉沉细涩为瘀血在里之象。（三）肾虚型证：腰膝i痛，头晕乏力，小便不利。或见心烦、失眠、口干、舌红，脉细数。或见手足不温，面色s白，舌淡，脉沉细。辨析：气血瘀阻日久，肾失濡养，肾精亏耗，骨髓不充，故见腰膝i痛；气化失常则小便不利。肾阴耗伤，虚火上炎，则心烦、失眠、口干、舌红，脉细数。若肾阳虚亏，则手足不温，面色s白，舌质淡，脉沉细。（四）气随血脱，阴阳离绝证：突然昏厥，四肢厥冷，大汗淋漓，面色s白，口唇无华，呼吸微弱，甚则目合口张，鼻鼾息微，二便自遗，舌质淡，脉芤或细数无力甚则脉微细欲绝。辨析：大量的出血，血虚不能上承，故突然昏厥，面色s白，口唇无华；气随血脱，阴阳离决，故见呼吸微弱，目合、口张、鼻鼾、二便自遗；四肢厥冷，冷汗淋漓，脉微细欲绝为阴精欲绝、阳气暴脱之危征。原有数据库资料以活血祛瘀为治疗大法，并结合证候适当配合应用止血、清热、补肾、益气固脱等法。（一）辨证选方：1.气滞血瘀：活血化瘀，理气止痛。方药：活络效灵丹（《医学衷中参西录》）加减。丹参15g，乳香10g，没药10g，元胡30g，杜仲10g，赤芍15g，川断10g，木香10g，甘草5g。若瘀血较重，疼痛较剧者，可选用乳香趁痛散（《杂病流源犀烛》）。2.络阻血溢：活血止血。方药：小蓟饮子（《济生方》）加减。小蓟30g，蒲黄109，藕节20g，滑石20g，木通10g，生地15g，当归10g，甘草5g，淡竹叶10g，栀子10g，琥珀5g，白茅根30g，田三七5g。3.肾虚型：填精补肾。方药：肾阴虚者用六味地黄丸（《小儿药证直决》）加减。地黄15g，山药15g，山萸肉10g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，丹参15g。肾阳虚者用肾气丸（《金匮要略》）加减：熟地15g，山药30g，山萸肉12g，丹皮10g，泽泻10g，茯铃12g，附子10g，桂枝10g，当归15g。4.气随血脱，阴阳离绝：益气回阳，救阴固脱。方药：急用大剂参附汤（《妇人良方》）合生脉散（《备急干金要方》）；若脱证不明显，气随血脱初期，面色苍白，脉芤或沉微细，可急用独参汤（《影岳全书》）灌服。（二）单方验方：三七粉：每次服2g，每日2次，冲服。本药活血止血，用于肾挫伤之尿血证（三）中成药：1.云南白药：每次1g，每日3次，用童便冲服。主治外伤尿血（《实用中医肾病学》第361页）。2.知柏地黄丸：每次9g，每日2次。本方滋阴降火，用于治疗肾挫伤后期，见有阴虚火旺证候者。3.消瘀止痛膏：外敷患处。本方祛瘀消肿止痛，用于治疗肾挫伤，局部有瘀肿疼痛者。（四）针灸：耳针疗法：取穴肾、腰椎、骶椎、输尿管、皮质下、内分泌、神门。留针30分钟，每日1次，两侧交替，用于肾挫伤腰痛者。根据肾挫伤的部位、范围、程度以及出血量和有否尿外渗等情况制定治疗方案。并要严密观察病情变化，随时调整治疗方法。其治疗方法包括抗休克、非手术疗法和手术疗法三个方面。（一）抗休克：肾损伤严重或有合并伤、出血较多的重度休克，应尽早控制出血，并采取输血、补液、扩容，止痛、纠酸、吸氧等综合措施，以改善微循环的血液灌流，从而纠正休克。其手术时机的选择，一般待休克初步纠正之后。但在估计不尽早手术而休克无法纠正时，应在积极抢救休克的同时，果断进行手术。在用西医疗法的同时，配合辨证中药，能更快地纠正休克。休克属中医厥证，脱证范畴。损伤性休克早期多呈脱证，表现为面色青白，肢冷多汗，气短气促，舌淡脉细，宜投独参汤急补其气。气脱导致亡阳、寒厥时，见四肢厥冷，身凉多汗，面色苍白，舌质淡白，脉微欲绝等证，宜选用参附汤以回阳救逆。出血性休克，中医称血脱，其表现为面色苍白，四肢厥冷，头晕眼花、心悸、舌淡，脉芤或细数无力，治以补血为主，方用当归补血汤。血脱导致亡阴而见烦躁，手足热，微汗，口干欲饮，舌淡红，脉细数无力等证者，治当滋阴补气，用生脉散合增液汤加减。（二）非手术疗法：适用于肾挫伤和轻度肾裂伤者。以中西医结合为佳：1.安静卧床休息两周左右，以免过早活动继发出血；2.根据伤情和出血量给予止血剂和输血补液；3.抗菌素预防感染；4.中医辨证施治，如前述；5.初24小时内，局部冷敷，以后根据病情恢复情况施以热敷或敷以消瘀止痛膏。（三）手术治疗术后调治：常规术后处理。重度肾损伤者，失血较多，病情严重，复加手术，受刀刃切割，气耗血溢，阴精更伤。虽输血、补液可提供"阴津"的物质基础，但由于脏腑功能尤其肾之气化功能未复，营血津液仍不能化生。若及时应用扶正中药，则可调整脏腑化生气血的功能。气为血帅，血随气行，伤气必伤血，伤血必伤气，故应治血与治气兼顾，调阴与和阳并重，使阳得阴助而气化无穷，阴得阳升而泉源不竭。本病失血，多兼血瘀，瘀不去则新不生，故当按"亡血者，宜补而行之"（《正骨心法要旨・内治方法总论》）的原则，佐以活血调气之品，使补血不留瘀，补气不滞气。王好古主张对"虚人不宜下者"宜用四物汤加穿山甲，可供参考。肾脏损伤，肾气受损，肾阴耗伤，故在治疗过程中，勿忘填精补肾之法。术后常用方药：独参汤、补血汤、生脉散、四君子汤、十全大补汤、人参养营汤、金匮肾气丸、六味地黄丸，增液汤、四物汤等。可按辨证施治原则而选用，以使正气复，脏腑健，气血旺，津液布，血脉利，水道通，阴平阳秘而渐趋康复。1．高世明：《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P6552．原有数据库资料