小儿肾小管性酸中毒

编辑词条小儿肾小管性酸中毒目录概述病因临床诊断检查化验项并发症治疗方法预防注意事项编辑本段概述　　肾小管性酸中毒（renaltubularacidosis,RTA）是由于近端肾小管重吸收碳酸氢盐或远端肾小管排泌氢离子功能缺陷所致的临床综合征，根据肾小管受损部位及其病理生理基础分为4型：Ⅰ型为远端肾小管酸中毒（distalrenaltubularacidosis,DRTA）又称经典型肾小管酸中毒。Ⅱ型为近端肾小管酸中毒（prowimalrenaltubularacidosis,PRTA）.Ⅲ型为Ⅰ型和Ⅱ型的混合，又称混合型，Ⅳ型肾小管酸中毒是由于先天性或获得性醛固酮分泌不足或肾小管对醛固酮反应不敏感所引起的代谢性中毒和高血钾症。每型探寻其病因又可分为原发性或继发性肾小管酸中毒。编辑本段病因　　分为原发性和继发性，①原发性：属于常染色体隐性遗传疾病，亦有报告属常染色体显性遗传的先天性远肾单位缺陷，多在婴儿期发病，散发性者可于任何时期发病，②继发性：可由多种原因引起，继发于先天性遗传病如镰状细胞贫血，马凡氏综合症（Marfansyndrome）及爱唐综合（EhlersDanlossynohome）；继发于各种自身免疫性疾病，如全身性系统性红斑狼疮，高免疫球蛋白血症和慢性活动性肝炎等；各种原因造成的钙磷代谢异常，如甲状旁腺功能亢进症，甲状腺机能亢进症等；还可因药物如维生素D中毒，毒物中毒、此外、肾盂肾炎、梗阻性肾疾患也可导致DRTA。编辑本段临床诊断　　典型的RTA生化检查具有五低两高特征,即低血磷,低血钾，低二氧化碳结合力,低血清pH值,低血钙（或正常）,高血氯,高血清碱性磷酸酶，诊断肾小管酸中毒首先要仔细询问病史和认真准确的体格检查，凡遇小儿有生长发育落后，厌食、恶心、乏力；多尿烦渴及尿比重低或脱水酸中毒原因不明者应考虑本症，临床表现为顽固性佝偻病的患儿，或年长儿出现佝偻病，病理性骨折、肾钙化或肾结石症者，应进一步测定血生化和尿pH，当证实有酸中毒及碱性尿时基本可以确定诊断，为确定临床分型和寻找病因可采取以下诊断步骤：①测定尿铵；目的在于排除近端肾小管酸中毒和非肾性高氯性酸中毒，如尿铵＜50mmol/d，应考虑远病肾小管酸中毒，②测定血钾：若为高血钾症可诊断Ⅳ型RTA，若血钾低或正常应测定尿pH并进一步作碳酸氢钠试验，中性磷酸盐试验及硫酸钠试验加以鉴别。
　　I型（远曲管型）,主要是泌H+障碍,当H+在体内堆积而发生酸中毒时骨盐动用，目前认为造成骨病的主要原因有：①酸中毒时血pH下降,骨钙游离入血,使钙离子与酸性代谢产物结合排出;②酸中毒时尿钙排泄增多;③酸中毒时骨矿失25（OH）D3转为1，25（OH）2D3减少;④低血钙引起继发性甲状旁腺功能亢进致尿磷增多,血磷降低,使骨吸收增加,加重骨病而致成人软骨病,儿童佝偻病，本组5例É型RTA,均有佝偻病表现,其中1例病史6a,双下肢有严重骨骼畸形。
　　II型（近曲管型）,主要是吸收HCO3-障碍,呈有高氯血症性酸中毒,但多无骨骼改变,亦不出现肾钙化,以呕吐及生长迟缓为主要临床表现,其生长发育落后程度与代谢性酸中毒的严重性及病程长短成正比，生长落后在RTA中常见,一般认为由于慢性酸中毒致钙磷吸收障碍造成生长发育迟缓,但本组因生长落后,多饮多尿行生长激素刺激试验6例,3例正常,3例确诊为GHD，GH由垂体分泌,胰岛素样生长因子（IGF21）是GH依赖的生长因子，GH可调节肾IGF21合成,而近曲小管，远曲小管和集合管都有IGF21受体表达，近年Chal2la等发现酸中毒的老鼠血中IGF21mRNA和长骨骺板上的IGF21表达均受到抑制,且IGF21mRNA和GH的变化似乎对酸中毒的细胞影响具有特异性,这为慢性酸中毒时生长迟缓提供了新的依据。
　　III型具有I。II型特点,大量HCO3随尿排出,又伴尿酸化障碍。
　　IV型除具高氯血症性酸中毒,常伴高钾血症,高钾的形成与醛固酮及肾小管泌H+功能受损有关。
　　如无上述典型五低两高特征,而有持续性代谢性高氯性酸中毒,尿pH值在6以上,而一般酸中毒患者尿pH可下降至4.5,这在鉴别诊断有较大意义,在除外其他原因时,则RTA的可能性很大，笔者认为,对于具有生长发育迟缓，多饮多尿、肌无力、佝偻病、难以治疗的慢性呕吐，脱水等任一症状者,只要血液持续偏酸而尿呈碱性或中性者,均应警惕本病。
　　近年有学者提出,测定尿阴离子间隙分型,即尿中Cl->Na++K+提示为Ê型RTA,尿中Cl-<Na++K+则提示为É型RTA,与氯化铵负荷试验分型相比,具有简便快速之特点。编辑本段检查化验项　　1.生化检查五低两高特征,即低血磷,低血钾，低二氧化碳结合力,低血清pH值,低血钙（或正常）,高血氯,高血清碱性磷酸酶。
　　2.测定血钾若为高血钾症可诊断Ⅳ型RTA，若血钾低或正常应测定尿pH并进一步作碳酸氢钠试验，中性磷酸盐试验及硫酸钠试验加以鉴别。
　　3.测定尿铵目的在于排除近端肾小管酸中毒和非肾性高氯性酸中毒，如尿铵＜50mmol/d，应考虑远病肾小管酸中毒。
　　4.X线检查骨骼X线摄片显示活动性佝偻病，骨质疏松、骨龄延迟、或伴有伴病理性骨折。股骨头无菌坏死，泌尿系结石及肾钙化。
　　5.B超检查肾脏B超可存在双肾皮质弥漫性损伤，肾发育不良、双肾积水、双肾输尿管扩张或双肾钙盐沉着。
　　6.超声检查
　　I型患儿的肾髓质回声显著增高,高回声锥体围绕肾窦呈放射状排列,与皮质分界清晰,内部呈光亮的细点状回声,后方无声影或淡声影，皮质区和集合系统回声正常，彩色多普勒显示:早期肾血管树仍可较规则地显示至肾小叶间动静脉，随着病程的延长,肾髓质内沉积物的聚集,逐渐形成了对血管的压迫,主要受累的是段动脉和叶间动脉,弓形动脉以下血流减少重者皮质区血供呈星点状。II型患肾无一例出现肾钙积。编辑本段并发症　　可出现佝偻病，发育迟缓、低钾抽搐、病理性骨折、肾钙化或肾结石，肢体畸变乃至肾功能衰竭等并发症。
编辑本段治疗方法　　1，碱性药物由于远端肾小管排H+减少在体内潴留，引起代谢性酸中毒，而近端肾小管酸中毒时，HCO3-重吸收功能障碍，患儿碳酸氢盐的肾阈降低至17～20mmol/L以下（正常为25～26mmol/L，小婴儿为22mmol/L），即使血浆HCO3-正常时，由于肾阈降低、滤液中的HCO3-大量从尿中排出，引起酸中毒、碱性药物的应用在于纠正酸中毒，早期使用能使临床症状得以改善或完全消失，常用制剂有2种：①碳酸氢钠和枸橼酸盐混合液，碳酸氢钠可直接发挥作用，急性或慢性酸中毒时均可采用，Ⅰ型患儿碳酸氢盐丢失甚少，只需中和体内酸性产物，一般给予1～5mmol/（kg·d）；Ⅱ型肾小管酸中毒用碱性药物治疗除要中和体内潴留的酸性产物外，还须补偿尿中丢失的碳酸氢盐，故需较大剂量、开始可用5～10mmol/（kg·d），静脉注射或口服，治疗过程中需根据血碳酸氢盐或二氧化碳结合力及24h尿钙排出量调整剂量，其中尿钙排泄量是指导治疗较敏感的指标，应调整剂量使24h尿钙排泄量在2mg/kg以下，炭酸氢钠剂量过大，可产生腹胀、嗳气等副作用、②枸橼酸盐混合液：有2种制剂，一种为枸橼酸钠，枸橼酸钾各100g，加水至1000ml，每毫升含碱基2mmol，另一种为枸橼酸钠100g，枸橼酸140g加水至1000ml，每毫升含钠1mmol，剂量为1mmol/（kg·d），分4～5次口服。
　　2、钾盐补充肾小管酸中毒除高氯性酸中毒外，由于远端肾小管肾单位H+排泌障碍，H+-Na+交换减少，竞争性的K+-Na+交换增加，致使排钾过多、造成低钾血症；近端肾小管由于NaHCO3的大量丢失，血浆容量减少、引起继发性醛固酮增多，结果是NaCl重吸收增加，代替丢失的NaHCO3而产生高氯血症酸中毒；吸钠排钾引起明显的低钾血症，因此钾的补充十分重要，当有明显低钾血症时，应先补钾盐再纠正酸中毒，以免诱发低力争上游危相，常含有钾盐的枸橼酸盐合剂，开始剂量2～4mmol/（kg·d），分3～4次口服，患有近端肾小酸中毒者最大剂量为4～10mmol/（kg·d）方能维持正常血钾浓度，治疗过程中根据病情及血钾浓度调整用量，因氯化钾含有氯离子应慎用。
　　3、钙制剂应用慢性酸中毒可导致尿钙排出增加，妨碍25（OH）D转变为1.25（OH）2D，此外、有些病人胃酸缺乏，影响肠道对钙的吸收，使血钙偏低、低血钙可引起继发性甲状旁腺功能亢进，增加磷廓清、血中磷酸盐与钙离子降低则使骨质不能矿化，形成枸偻病；在纠正酸中毒过程中也可出现低钙血症，甚至惊厥、均需要补充钙剂，严重低钙血症可静脉滴入10%葡萄糖酸钙，每次0.5～1.0mg/kg或5～10mg/次加倍稀释后缓慢输注，同时进行心脏监护，心率低于60次/分时则停止注射，以防发生心跳骤停，必要时可间隔6～8h重复使用，一般低钙可口服钙剂，按15mg/kg钙离子补充。
　　4、维生素D治疗慢性酸中毒可影响维生素D及钙代谢，特别在无端肾小管酸中毒并有明显佝偻病时需补充维生素D，它可促进胃肠粘膜和肾小管对钙的吸收，提高血钙浓度、有利于骨的矿化，可选用以下维生素D制剂；①普通维生素D2或D3，剂量可自5000～10000U开始，渐加量、个别可高达10万U/d，②25（OH）D，50μg/d，或双氢速变固醇0.1～0.2mg/d，③1.25（OH）2D，剂量为0.5～1.0μg/d，可收到良好疗效，治疗过程中必须密切监测血钙，开始每周查1次，以后可每月1次，当血钙恢复正常，佝偻病症状减轻时，应减量、以防发生高钙血症及维生素D中毒。
　　5、利尿剂对Ⅰ、Ⅲ型病例可减少肾脏钙盐沉积；对重症Ⅱ型病例需大量使用碳酸氢盐时，不仅可以提高碳酸氢盐的肾阈，减少尿中丢失、还可以减少碱性药物的用量；对Ⅳ型肾小管酸中毒同时使用利尿剂有助于纠正酸中毒和降低血钾浓度。
　　6、Ⅳ型肾小管酸中毒的治疗除按原则纠正酸中毒外，由于其病理改变缺乏醛固酮或远端肾小管及集合管对醛固酮反应低下，肾小管对NaHCO3的重吸收减少，NaHCO3排出增多，尿排酸、排钾、排铵减少、致使H+及K+在体内潴留，引起代谢性酸中毒和高钾血症，故Ⅳ型患儿禁忌补钾，Ⅳ型肾小管酸中毒常见于Addison病，先天性肾上腺皮质增生症（又称肾上腺生殖器综合征）及肾发育不良等，须补充糖皮质激素或盐皮质激素，目前常用的糖皮质激素为氢化可的松，剂量10～20mg/m2,盐皮质激素多应用氟氢可的松，剂量0.15mg/m2。
　　如肾小管酸中毒并有肾浓缩功能受损，必须供给充分的水分，每日大约2～5l/m2。编辑本段预防　　本症多数病例需要长期治疗，甚至需终生治疗，应定期门诊随访测定血的pH值，碳酸氢盐浓度和尿钙排出量，谨慎调整药物剂量，其预后取决于早期诊断，早期合理治疗和长期坚持规律性治疗，若能早期合理治疗，可预防严重肾钙化和肾功能不全，预后较好、若中断治疗、代谢性酸中毒所致临床症状可复发，则导致肾功能不全或衰竭，预后不良。编辑本段注意事项　　鉴别诊断主要与慢性肾功能衰竭，严重脱水酸中毒，垂体性侏儒症以及肾性尿崩症等病鉴别。