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　我院输血科引进了瑞士卡式凝胶新技术用于血清学新生儿溶血病检查，开展此项目不久，儿科重症监护室于12月11日先后收治了两名重度黄疸患儿，经我输血科血清学试验发现此两名患儿：直接抗人球试验、游离抗体试验、抗体释放试验均为阳性。通过此三项检查，监护室医生确诊他们为患有新生儿溶血病，必须进行及时治疗，不然会危及生命或将产生智力障碍等中枢神经系统后遗症。最后经过努力，儿科医护人员及时为他们进行了救疗，避免了不幸的发生。　　夫妇血型不合很多见，其所生新生儿中发生血型不合性溶血病者亦不少见。为此我应对新生儿溶血病予以足够的重视。　　具体来说，新生儿溶血病系指母、婴血型不合引起的新生儿同种免疫性溶血病。以ABO系统血型不合最为常见，母亲多为O型，婴儿是A型或B型；少数发生在母子为A-B，A-AB或B-A，B-AB血型。如母为AB型或婴儿为O型则均不会发生新生儿溶血病。其次是Rh系统血型不合。Rh溶血病一般不会在第一胎、又未输过血的母亲发生，Rh溶血病症状随胎次增多而越来越重。上海1959~1977年18年内共检测835例新生儿溶血病，其中A、B、O溶血病712例（85.3％），Rh溶血病122例（14.6％），MN溶血病1例（0.1％）。随着现代医学检测手段的提高，新生儿溶血病发生率己呈上升趋势。　　它的临床表现有哪些呢?　　Rh溶血病症状较ABO溶血病者较严重。　　一、胎儿水肿　见于病情严重者，出生时全身水肿，皮肤苍白，常有胸、腹腔积液，肝脾肿大及贫血性心衰，如不及时抢救大多死亡。严重者为死胎。　　二、黄疸　大多数Rh溶血病患儿在24小时内出现黄疸，而ABO溶血则多于第2、3天出现。黄疸均迅速加重，血清胆红素上升很快。　　三、贫血　轻症患儿血红蛋白可高于140g/L，到新生儿后期才出现贫血；重症则常小于80g/L，甚至低于30-40g/L，易发生贫血性心衰。肝脾肿大多见于Rh溶血病，而ABO溶血病肝脾肿大较少、较轻，主要是因为造血代偿性增生所致。　　四、胆红素脑病（核黄疸）　一般发生于生后2-7天，早产儿尤易发生。首先出现嗜睡，喂养困难，吸吮无力，拥抱反射减弱、消失，肌张力减低。很快发展为双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、前囟隆起、呕吐、尖叫、惊厥，常有发热。死亡率极高。即使幸存，也常出现手足徐动症、听力下降（高频失听）、智能落后、眼球运动障碍、牙釉质发育不良等后遗症。如何诊断　　一、产前诊断　对孕妇应做抗体效价检测，怀疑ABO溶血病者，抗体效价大于64并逐渐增高者，考虑胎儿可能受害。对Rh阴性的孕妇在妊娠12-16周，28-32周和36周时应检测其血中有无抗D、抗E等抗体，如抗体效价上升至>1:32时，应间接测定其羊水中胆红素的浓度。同时测定羊水中磷脂和鞘磷脂的含量，为决定分娩时间作参考。Ｂ超可检查胎儿有无水肿、有无腹水等。　　二、产后诊断　　1、Rh溶血病　患儿红细胞直接抗人球蛋白实验阳性即可确诊；应再用患儿血清与各标准细胞作抗人球蛋白间接试验测出患儿抗体类型，明确患儿系RhD、RhE或其它Rh溶血病。　　2、ABO溶血病　患儿红细胞上结合的抗体较少，故抗人球蛋白实验常为阴性或弱阳性，用改良法可提高阳性率；患儿血清游离抗体（抗A或抗BIgG）阳性表明母血抗体已进入胎儿；抗体释放试验阳性即可确诊。　　3、重症黄疸患儿　一旦出现嗜睡、吸吮力弱、肌张力减低等即应考虑胆红素脑病的可能。怎样治疗　　一、产前治疗　孕妇血中Rh抗体>1:64时应考虑血浆去除法（即抽出血液，去除其血浆，将血中其它成分再回输），以清除Rh血型抗体；胎儿水肿或胎儿Hb<80g/L而肺尚未成熟者可行宫内输血，直接将孕妇血清不凝结的浓缩红细胞在B超监测下注入脐血管；孕妇在预产期前1-2周口服苯巴比妥90mg/d，以诱导胎儿葡萄糖醛酸基转移酶的产生；羊水中胆红素浓度明显增高，且L/S>2者，可考虑提前分娩，以免进一步发展为胎儿水肿或死胎。　　二、产后治疗　要努力度过三关：第一关（生后1天内），立即用压缩红细胞换血以改善胎儿水肿，禁用白蛋白，以免增加血容量、加重心衰；第二关（2-7天），降低胆红素防止核黄疸；第三关（2周-2月），纠正贫血。具体方法如下：1、降低血清胆红素　　⑴光照疗法　光疗一般采用波长420-470nm的蓝色荧光最有效，亮度以160-320W为宜，双面光疗效优于单面光，灯光与患儿距离约20-25cm。光疗中应用不透光黑布或黑纸保护患儿双眼以免损伤视网膜。　　光疗可有发热、不显性失水增加、短暂腹泻与皮疹、血钙降低、核黄素分解增多等不严重的副作用；血清结合胆红素>68.4umol/L（4mg/L）时，光疗可使皮肤呈青铜色，停止光疗后可缓慢消退。　　⑵换血疗法　①指征：出生时有胎儿水肿、明显贫血（脐带血Hb<120g/L）；血清胆红素在足月儿>342umol/L（20mg/dl），早产儿体重1500g者>256umol/L（15mg/dl），体重1200g者>205umol/L（12mg/dl）可考虑换血（越是早产，越应放宽指征，尤其是有缺氧、酸中毒、败血症时）；凡有早期核黄疸征象者；②血源选择：Rh溶血病应采用Rh血型与其母亲相同，ABO血型与患儿相同（或抗A、抗B效价不高的O型）的供血者；ABO溶血病可采用O型红细胞加AB型血浆或用抗A、抗B效价不高的O型血；③换血量：为150-180ml/kg（约为患儿全血量的2倍），常用导管插入脐静脉换血，每次抽出10-20ml，输入10-20ml。2、增加胆红素与白蛋白的结合　①可输血浆25ml/次或白蛋白1g/L，可减少核黄疸的发生，换血前2-4小时使用更可增加胆红素的换出量；②纠正酸中毒；③防止低血糖、低体温，禁用磺胺异恶唑及磺胺苯吡唑。3、其他治疗　及时纠正缺氧、酸中毒，避免快速输入高渗性药物，以免血脑屏障暂时开放，使已经与白蛋白结合的胆红素也可进入脑组织。有哪些检查？产前应做不规则抗体筛查、抗体效价检查及夫妇ABO及RH血型检查　　产后应做新生儿ABORH血型和新生儿溶血病检查　　不规则抗体筛查的意义：对孕妇而言，不规则抗体会引起新生儿溶血病，影响新生儿脏器的发育，并使其智力发育受到伤害，严重者则会危及新生儿的生命安全。因此，抗体筛选是很必要而且必须的。美国、日本、澳大利亚等国家均已将不规则抗体筛查列入常规检测。　　抗体效价检查的意义：孕妇可定期检测体内IgG抗A（B）的效价来判断胎儿的受害情况，如果母体内IgG的效价随着孕期的增长而增长，提示胎儿受害的可能性增大，产前检测孕妇血清IgG抗体水平并及早采取相应的防止措施，对优生优育具有重要的价值。新生儿溶血病检查的意义：通过本项目检测，可提示胎儿或新生儿红细胞是否已被相应的抗体致敏、血清中是否有相应的游离抗体，母亲血清中是否有针对新生儿的IgG型抗体，为临床诊断提供依据。

　　Rh阴性妇女在娩出Rh阳性婴儿72小时内，应尽早肌注抗RhDIgG300μg，以避免被致敏；下次妊娠29周时再肌注300μg，效果更好。对Rh阴性妇女的流产者，产前出血、羊膜穿刺后或宫外孕输过Rh阳性血时，应肌注同样剂量。　　对ABO血型不合溶血病的孕妇确诊后可给中药如茵陈等预防。备注：　　我输血科引进了瑞士卡式凝胶新技术，其中抗体效价检查、不规则抗体筛查、新生儿溶血病检查、血型鉴定等项目均可利用此方法进行检测。卡式凝胶技术是近来逐渐兴起的一项免疫检测新方法。该法是凝胶柱与盐水凝集法、聚凝胺法、酶法及抗人球蛋白实验检测法相结合的产物，1984年法国Dr.YvesLapierre首先发明此方法，1988年瑞士达亚美公司将专利产品推向市场。全世界很多家医院都使用该产品。卡式凝胶检测法的基本原理是生物化学凝胶过滤技术和免疫学抗原抗体反应相结合的产物，通过调节凝胶的浓度来控制凝胶间隙的大小。使其间隙只能允许游离的RBC通过，从而使游离RBC与聚集RBC分离。如果通过离心RBC沉积在凝胶管底部，则表明RBC未发生凝聚，是阴性反应，若RBC聚集在凝胶带上部或凝胶中，则表明RBC发生凝集，呈阳性反应。　　卡式凝胶法检测结果稳定、灵敏度高、客观性好、重复性好，为临床医生提供了准确可靠的诊断根据，使新生儿溶血病患儿及时得到有效的救治。

　　　输血科（张玉勤）

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