累及肝脏的遗传性出血性毛细血管扩张症 2008年第20卷第9期 | 39康复网 | 医源世界
时间 : 2009-11-27 02:16:15 来源：www.39kf.com

[摘要]

累及肝脏的遗传性出血性毛细血管扩张症属于2008年第20卷第9期栏目，主要讲述了【关键词】累肝脏遗传毛细血管遗传性出血性毛细血管扩张症（Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia，HHT），是一种常染色体显

【关键词】累肝脏遗传毛细血管

　　遗传性出血性毛细血管扩张症（HereditaryHemorrhagicTelangiectasia，HHT），是

　　1HHT的病因

　　HHT是一种常染色体显性遗传疾病，目前的研究认为至少有2种基因突变与HHT的发生有关：endoglin（ENG）基因和activinreceptor-likekinasetype1（ALK-1）基因。ENG基因和ALK-1基因由内皮细胞表达，在转化生长因子β（TGF-β）信号旁路中起不同作用。TGF-β超家族在胚胎形成、发育以及细胞分化、细胞周期控制等生物进程中起重要作用，同时也是强有力的血管生成因子和血管修复介质［3］。ENG基因和ALK-1基因表达产物分别为III型和I型TGF-β受体，可与TGF-β分子结合从而影响血管生成。ENG和ALK-1基因功能异常的内皮细胞对TGF-β的反应发生变化导致血管生成和修复过程出现结构异常［4，5］，这也可能是HHT患者动静脉畸形、毛细血管扩张类型复杂

　　2累及肝脏的HHT

　　已往的回顾性研究认为HHT患者中肝脏受累的占8%～31%［6］，而随着多普勒超声和薄层CT的广泛应用，近期更多大宗前瞻性研究指出HTT患者肝脏受累率高达41%～78%［7，8］。累及肝脏的HTT的病理特征是肝内弥漫的血管畸形，包括三种类型：肝动脉-静脉短路、肝动脉-门静脉短路以及门静脉-肝静脉短路。这三类血管畸形常同时出现，其中某一种占优势，而在疾病的不同阶段，占优势的血管畸形种类可能不同。尽管HHT的基因与表型的相关性尚未完全确定，但研究发现肝脏受累多由ALK-1基因变异引起，ENG基因变异引起的很少见［9］。

　　大多

　　3.1高排血量心衰

　　高排血量心衰是肝脏受累的HHT患者最常见的临床症候，多见于52岁左右的中年女性，主要由于肝动脉、门静脉向体循环内持续分流，导致的高循环状态引起，其特征表现是气短、劳力性呼吸困难、端坐呼吸、腹水以及水肿，85%以上患者右上腹可闻及血管杂音［12］。

　　3.2门脉高压

　　门脉高压发生率仅次于高排血量心衰，多见于60岁左右患者，无性别差异。其常见表现为腹水以及食管胃底静脉曲张破裂出血，临床上应注意与肝硬化导致的门脉高压相鉴别。由于多存在肝动脉-门静脉分流，出现门脉高压症状的HHT患者较肝硬化门脉高压患者更易出现消化道出血［12］。

　　3.3胆道系统疾病

　　胆道系统疾病多见于40岁左右女性，其特征表现是右上腹痛。影像学检查常提示肝内或肝外胆管狭窄、扩张或者胆囊扩张。最常见的生化异常是碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）升高，而白蛋白、凝血酶原时间等肝合成功能指标一般无异常。右上腹痛、肝区不适等症状是这类患者最先发也是最常见的症状，因而临床上易被误诊为胆囊炎或胆管炎。引起胆系症状的原因主要是胆系缺血。由于胆道系统是肝动脉单支供血，肝动脉向门静脉、肝静脉的分流可导致胆道系统缺血、胆管坏死甚至灾难性的肝坏死［13］。

　　4.1HHT的诊断标准［14］　　①自发性、复发性鼻衄；②皮肤、黏膜多部位毛细血管扩张；③脏器病变：胃肠道、肺、肝、脑等脏器动静脉畸形；④存在家族遗传史。符合上述3条标准或以上的可诊断HHT，符合2条的为可疑HHT，符合1条的不考虑HHT。

　　4.2肝脏受累的HHT的诊断

　　对于有鼻衄家族史，皮肤黏膜毛细血管扩张的患者，如果同时出现气短、劳力性呼吸困难、端坐呼吸、水肿、腹水、消化道出血、右上腹痛等症状时应考虑肝脏受累的HHT。

　　对怀疑肝脏受累的HHT患者，通过影像学检查可以明确诊断，其特征表现是肝总动脉及肝内毛细血管扩张。血管造影能够提供肝内血管畸形的细节资料，是诊断肝脏受累HHT的金标准［15］。多普勒超声、增强CT以及MRI作为非侵袭性检查方法也能明确诊断。增强CT是最常用的影像学检查手段，有症状的肝脏受累HHT患者CT扫描可见由于肝内弥漫毛细血管扩张导致的肝内不均质增强和肝动脉扩张，通过动脉期、静脉期等不同增强时相影像的比较可明确肝内血管畸形的类型［8］。

对于无症状的肝脏受累的HHT患者无需特殊治疗，但应定期复查，密切随访。对于有症状的肝脏受累的HHT患者应尽早开始治疗。

　　5.1对症治疗

　　针对高排血量型心衰以及门脉高压等并发症的治疗与其他原因引起的心衰及门脉高压治疗方法相同。对高排血量心衰患者应强化药物治疗，包括纠正易诱发心衰的贫血和心律失常。需要指出的是，对于肝脏受累的HHT患者，经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）不能有效改善上消化道出血症状［16］。

　　胆系缺血引起的腹痛主要予镇痛治疗，当出现胆管炎症状时应加用广谱抗生素。因为存在胆系缺血，有胆系症状的HHT患者不建议行染的嫘械ü茉煊暗惹窒圆僮饕员苊獾ü苎椎炔⒎⒅

　　近期一些非对照性研究提出抗血管生成药物例如血管内皮生长因子抗体、干扰素等可能能减少鼻衄和面部毛细血管扩张，降低上消化道出血率甚至适当降低心排量［17］，但这些药物的有效性还需进一步研究证实。

　　5.2降低分流量的治疗

　　文献报道经导管肝动脉栓塞术和经腹肝动脉结扎术已成功用于治疗HHT累及肝脏引起的高排血量心衰和门脉高压，这些治疗在绝大多数病例中都能够有效缓解症状［18］，因而被推荐为非药物治疗的首选方案。而对于已出现肝胆系统缺血的HHT患者，由于栓塞治疗可能加重缺血导致胆管坏死、肝坏死等致命性并发症，所以不建议采用栓塞治疗或肝动脉结扎术。近期也有学者指出肝动脉栓塞/结扎术的治疗作用多是暂时的，绝大多数患者术后出现腹部疼痛，几乎所有患者出现一过性转氨酶升高，围术期肝脏、胆管坏死等严重并发症有较高的发病率（27%～39%）和死亡率，因此，肝动脉栓塞术或结扎术仅是一种姑息性的治疗措施，具有较高风险，适用于经药物治疗失败且不具备肝移植条件时使用［19］。

　　5.3肝移植术　　对于肝脏受累的HHT患者来说，肝移植术是唯一被证实有治愈效果的治疗方案，已取得了比较令人满意的疗效。　　Guadalupe和Garcia-Tsao报道30例成功接受肝移植手术的患者中位随访时间已达24

　　总之，对于有症状的肝脏受累的HHT患者，应首选药物对症支持治疗，对于药物治疗失败、不合并肝胆系统缺血病变的患者，可采用经导管肝动脉栓塞治疗或结扎治疗，治疗失败或治疗后出现肝、胆系统坏死等严重并发症的患者可采用肝移植术治疗。对于已出现肝胆系统缺血病变的患者，应首选肝移植手术。

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作者单位：北京大学人民医院北京100044