牙体缺损修复术――美容大王

牙体缺损，是由龋病或外伤等原因引起的一种口腔常见病。如前牙的牙体缺损，则影响美观、发音和切咬功能。目前应用复合树脂，特别是用光固化复合树脂修复牙体缺损，可获得很好的效果。

正常的牙体应完整无缺损，牙齿缺损有先天和后天之分。

先天的牙缺损是多因为牙胚发育受损害主要是釉质发育异常，可引起牙齿质地改变，主要是釉质发育不全和釉质钙化不全，常见的情况有以下几种：

1、釉质发育不全症：它是指釉质形成的量（厚度）减少，表现为釉质表面形成带状的或窝状的凹陷，严重者牙面呈蜂窝状。凹陷常为棕色。另外还表现为前牙切缘变薄、后牙牙尖缺损或消失。最常发生该症的牙位是上下颌中切牙，对美容影响大。

2、斑釉症：它又称氟斑牙或黄斑牙，是由于慢性氟中毒引起釉质发育、钙化不全。斑釉症多见于恒牙，釉质表面有矿化异常所形成的白垩色横线，重者呈斑块状。由于色素沉着，釉质常呈黄褐色的甚至黑褐色的斑块。严重者，釉质形成窝状实质性缺损。斑釉牙对磨擦的耐受性差，易磨损引起形态缺损，累及同一时期发育的多个牙齿，尤其在前牙，呈对称性分布，对外形美观妨碍很大，患此症的人多要求美容修复治疗。

3、遗传性乳光牙本质（乳光牙）：它为常染色体显性遗传病，乳牙、恒牙均可受累。表现为牙齿萌出时，其形状和大小正常，但牙冠呈微黄色，半透明。这种牙色（特别在恒牙）会逐渐变成蓝灰色。牙釉质易从牙本质表面分裂脱落，使牙本质暴露，从而发生严重的咀嚼磨损，使黄色的牙本质颜色逐渐变暗或呈暗棕色，使牙体表面缺损和变色，影响牙齿美观。

4、先天性梅毒牙：10％一30％的先天性梅毒患者可发生牙齿变形，其表现有以下几种：

（1）半月形切牙：牙齿切缘较牙冠中部窄，并有切迹，多见于上中切牙、下切牙和上侧切牙。另有无切迹状如“螺丝刀”的切牙。

（2）桑葚状磨牙：第一恒磨牙（牙合）面萎缩，釉质呈小颗粒状，有如桑葚。

（3）蕾状磨牙：第一恒磨牙（牙合）面牙尖凑拢，牙齿最大横径在牙颈部。

后天的牙缺损则是各种原因致牙体病变而使牙齿形态出现缺损，就会损害牙形美观。常见的牙体病有以下几种：

1、龋病：它是一种常见病、多发病，已被世界卫生组织（WH0）列为危害人类健康第三位的疾病。我国龋病发病率在50％左右。患龋病牙齿因脱矿，使牙齿松软、腐烂成洞；牙体呈现大小不同、不规则的棕色或黑褐色的龋洞，并常常几个牙同时患病，张口即呈现一排变色而又有缺损的牙齿。严重的牙髓坏死，牙可变成褐色或黑色，最终成为无牙冠的残根，极不美观。

2、外伤性牙折：常发生于前牙，尤以上颌中切牙、侧切牙为多见。牙折按折断部位分为冠折、根折、冠根折及纵折等。折断前牙，除影响美观外，常伴有牙髓受损、坏死，使牙齿易变成棕黄色或黑褐色。

3、牙齿楔状缺损：好发于前磨牙及前牙的唇、颊面牙颈部，常呈对称性。缺损形态如楔形线沟，表面光滑而坚硬，一般为牙齿本色，也可有不同程度着色。如牙髓坏死，则缺损底部呈黑色，牙根外露，唇线高的人牙齿显得特长，给人兔形脸的感觉。

二、涉及身体部位

（一）牙体部分缺损的修复

牙体部分缺损，主要为可制成Ⅲ类洞和Ⅳ类洞的前牙缺损。Ⅲ类洞为前牙邻面的缺损，Ⅳ类洞为前牙切角及邻面的缺损。其修复步骤如下：

1、牙体预备：在美容修复前两天，宜行牙周洁治，以清除牙齿上及牙周的结石和沉积在牙表面的色素。修复时，先要对牙齿进行必要的预备，可用不含氟酸基及非油质基的牙膏或用浮石粉调水洗刷牙釉质表面，也可以3％双氧水清洁牙面。必要时还可对牙面进行磨改，然后以清水彻底清洗干净，并以气枪吹干，但要注意防止唾液污染牙面。要注意去除龋坏的牙质和去除原有的补料充填物。将窝洞边缘磨成一条宽3～4mm长的斜坡，去除残存的很薄弱的牙釉质，并提供复合树脂到牙釉质部分的渐进式的过渡表面，必要时应预备出固位鸠尾，或以固位支架及自攻螺纹钉辅助固位。

2、比色：根据所要修复的牙齿和邻牙，用比色板选择相似颜色的修复材料。

3、保护牙髓：对牙髓有活力、牙本质已暴露的牙齿，要用氢氧化钙垫底，以避免修复材料对牙髓组织的刺激。氢氧化钙，可选择用双糊剂调合结固式的制剂。在暴露有牙本质上均匀地涂上一层调和好氢氧化钙糊剂，待其结固后可行下一步操作。

4、酸蚀牙面：在牙邻面放置聚酯薄膜，以保护邻牙不被酸蚀。在预备的牙体部分以35％的磷酸制剂涂布，在覆盖牙本质的氢氧化钙上涂酸蚀剂效果不受影响。酸蚀约1min，必要时每20s涂布一次酸蚀剂。之后以水枪冲洗酸蚀剂至少20s，将其冲洗干净后再将牙面吹干，酸蚀完全的牙面呈白垩色。

5、涂黏合剂：将黏合剂均匀地涂在酸蚀的牙面上，以气枪轻吹均匀后，再用光固化器照射20s，使其固化。

6、上复合树脂：上复合树脂之前，应根据不同情况决定是否选用遮色剂。修复底层可采用不透明的材料，然后取适量比好色的材料置于缺损处修整成形，轻轻压实以后雕塑完成（可略制大一些），再按照材料的固化要求以光固化器照射20～40s使其固化。

7、磨改抛光：复合树脂固化后，应去除聚酯薄膜保护片，以金刚砂石车针修整边缘，调好咬合关系，并以抛光车针由粗到细进行抛光，如发现小孔、间隙，可在清洗干燥后上黏合剂固化，再以光固化复合树脂修补。最后，可用橡皮杯或小毛刷蘸抛光糊剂抛光，使其显示出牙齿的光泽。

（二）前牙牙体大面积缺损的修复

因龋坏和外伤等原因所致的牙体大面积缺损，有时仅残留牙根，牙髓多已坏死和暴露，通常均需在修整前进行根管治疗。修整前牙大面积缺损的较为简单有效的方法为光固化复合树脂桩冠一次修复术。这种方法所需时间短，简便易行，又能获得美观和恢复功能的修复效果，而且可进一步作为核桩，为进行烤瓷冠或烤塑冠修复打下基础。光固化复合树脂桩冠一次修复的基本步骤如下：

1、预备牙体根面：原则为尽量少磨除牙体组织，特别是在牙冠毁坏严重、牙体组织存留较少时更应注意。在去净龋坏组织及以裂钻预备根管至根管的1／2至2／3时，即可进行以下步骤。

2、选择合适的成品桩钉：桩钉修整合适后，将其前端磨粗糙，再以锌水门汀把它粘固于预备好的根管内，桩钉应与咬合点保持1～1.5mm的距离。待锌水门汀结固后即可制作牙冠。

3、比色参照邻近牙比色，选择相同颜色的复合树脂。

4、将牙根表面及桩钉上多余的锌水门汀去除干净，如根面牙质严重损坏，凹陷到龈下，根管口处呈喇叭状、边缘较薄时，则应将敞开的根管口处及桩钉上的锌汀也去除干净。以35％～50％的磷酸制剂，酸蚀预备的牙根面和开放的根管内面及桩钉外露部分1min后，以气水枪冲洗20s，再用气枪吹干。然后将黏合剂均匀地涂在根面、根管内面及桩钉上，以气枪吹均匀后进行光处理30s，使其固化。

5、上遮色剂或不透明复合树脂：将其涂于变色的牙质上和桩钉上，以免颜色透过复合树脂影响美观。遮色剂及不透明复合树脂需以光固化器照射40s使其固化。

6、上复合树脂完成牙体形态制作：取适量比好色的复合树脂堆在凹陷的根管内面、桩钉周围及根面上，按照牙体的解剖形态雕出牙冠形态后，对其唇、舌面各光处理20s使其固化。也可选择合适的赛璐珞成品牙冠套，将复合树脂放于套内，再将其套入预备的根面及桩钉上，修整龈边缘，将多余的复合树脂去除，对其唇、舌面各光处理20s使之结固，然后将冠套剖开取下，并加添复合树脂恢复邻接关系。为确定舌侧咬合关系，可在光处理前先在舌侧隔以聚酯薄膜，令患者试咬合后再行光处理固化复合树脂。

7、调（牙合）磨光：先以大的球钻去除咬合高点，之后以金刚砂石车针及各种砂轮由粗到细将其唇、舌面磨改成形，并以砂纸片磨光邻面，最后以橡皮杯或小毛刷轮蘸抛光糊彻底抛光。在一些特殊情况，如深覆（牙合）或创伤（牙合），复合树脂桩冠面则有时发生缺损，对此一方面可以光固化复合树脂加添修补，另一方面则可在此桩冠核的基础上完成烤瓷冠或烤塑冠等修复。

三、手术器械

牙挺、丁字形牙挺、牙根尖挺、牙用锉、牙骨锤、牙刮匙、根管充填器、牙骨膜分离器、牙龈分离器、洁治器、刮治器、剔挖器、研光器、粘固粉充填器、去冠器、口镜、拔髓针柄、水枪头、热气枪头、吹火管、咬合器、印模托盘、汞合金输送器、磨牙带环就位器、结扎杆、带环推子、弓丝成型器、测量器、牙钻机、牙科手机、光固化机（器）、医用空压机、牙模测试仪、强力吸引器、三用喷枪、吸唾器等

四、辅助手术

五、手术前后注意事项

手术前注意事项：1、对有牙周病者，应先治疗牙周病。2、在美容修复前两天，宜行牙周洁治，以清除牙齿上及牙周的结石和沉积在牙表面的色素。