羊水栓塞如何治疗？

    （一）解除肺动脉高压，改善低氧血症：

    1.供氧：保持呼吸道通畅，立即行面罩给氧，或气管插管正压给氧，必要时行气管切开；保证氧气供给，改善肺泡毛细血管缺氧状况，预防及减轻肺水肿；改善心、脑、肾等重要脏器的缺氧状况。

    2.解痉药物应用：缓解肺动脉高压，改善肺血流灌注，预防右心衰竭所致的呼吸循环衰竭。

    （1）盐酸罂粟碱：

    30～90mg加入10%～25%葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注，每日剂量不超过300mg。可松弛平滑肌，扩张小动脉（冠状动脉，肺、脑血管），降低小动脉阻力，为解除肺动脉高压首选药物。

    （2）阿托品：1mg加入10%～25%葡萄糖液10ml中，每15～30分钟静脉推注1次，直至面色潮红症状缓解为止，心率快者不宜使用。可阻断迷走神经反射所引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，与罂粟碱联合应用效果更好。

    （3）氨茶碱：250mg加于25%葡萄糖液20ml中缓慢推注。可扩张冠状动脉及支气管平滑肌。

    （4）酚妥拉明（rigitine）：5mg～10mg，以0.3mg/min速度静脉滴注，为α-肾上腺素能抑制剂，有解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力，消除肺动脉高压的作用。

    （二）抗过敏，抗休克：

    1.抗过敏：在改善缺氧同时，早期使用大剂量糖皮质激素，氢化可的松100～200mg加入5%～10%葡萄糖液50～100ml快速静脉滴注，再用300～800mg加入5%葡萄糖液250～500ml静脉滴注，每日量可达500～1000mg。也可用地塞米松20mg加入25%葡萄糖液中静脉推注后再加20mg于5%～10%葡萄糖液中静脉滴注；可抗过敏，解痉，稳定溶酶体，保护细胞。

    2.抗休克：急性羊水栓塞初期多因过敏，左心排出量骤降而发生休克；后期则多因凝血功能障碍所致大量子宫出血而发生休克。

    （1）补充血容量：扩容可用右旋糖酐500ml静脉滴注（每日量不超过1000ml）；并应补充新鲜血液和血浆。抢救过程中应作中心静脉压测定（CVP），了解心脏负荷状况，指导输液量及速度，并可抽取血作有关羊水有形成分的检查。

    （2）适当应用升压药物：休克时可选用多巴胺10～20mg加于10%葡萄糖液250ml静脉滴注；或选用间羟胺20～80mg加于5%葡萄糖液中静脉滴注，滴速20～30滴/min，可根据休克时血压情况调整速度。

    （3）纠正酸中毒：应作血氧分析及血清电解质测定，若有酸中毒可用5%碳酸氢钠液250ml静脉滴注，并及时纠正电解质紊乱。

    （4）预防纠正心衰：脉快者可应用冠状动脉扩张剂，并应考虑较早应用强心剂，如毛花苷丙0.2mg～0.4mg加于10%葡萄糖液20ml静脉缓慢注射；或毒毛花甙K0.125～0.25mg同法静脉缓注，必要时4～6小时重复用药。

    （三）防治DIC：尽早应用抗凝剂是控制DIC发展的关键；产后羊水栓塞及DIC后期继发性纤溶亢进时，则以补充凝血因子，改善微循环，纠正休克及抗纤溶药物治疗为主。

    1.肝素钠：用于羊水栓塞早期血液高凝状态时，多在发病后短期内使用，或病因未消除时用。肝素钠25～50mg（1mg=125U）加于生理盐水或5%葡萄糖液100ml内静脉滴注1小时，4～6小时后可重复给药1次，50mg加入250ml5%葡萄糖液中缓慢滴注。用药过程中可用试管法测定凝血时间，控制在20～25分钟左右。肝素钠24小时总量可达150～200mg。肝素过量（凝血时间超过30分钟）有出血倾向（伤口渗血，产后出血，血肿或颅内出血）可用鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白对抗肝素100U。

    2.抗血小板凝集剂药物应用：双嘧达莫400～600mg口服或静脉注射有对抗血小板聚集和粘附作用，副作用少，安全，病情严重者可配合肝素使用。

    3.补充凝血因子：应及时补充，输新鲜血或血浆、纤维蛋白原等。

    4.抗纤溶药物：处于纤溶亢进时用氨基己酸（4～6g）、氨甲苯酸（0.1～0.3g）、氨甲环酸（0.5～1.0g）加入生理盐水或5%葡萄糖液20～100ml静脉滴注对抗或抑制纤溶激活酶，使纤溶酶原不被激活，从而抑制纤维蛋白的溶解。补充凝血因子Ⅰ（纤维蛋白原）2～4g/次，达1.5g/L为好。

    （四）预防肾功能衰竭、预防感染：羊水栓塞发展的第三阶段为肾功能衰竭，注意尿量，当血容量补足后若仍少尿，可用呋塞米20～40mg静脉注射，或20%甘露醇250ml快速静脉滴注（10ml/rain），扩张肾小球动脉（有心衰时慎用）预防肾衰，并应注意检测电解质。应选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。

    （五）产科处理：抢救羊水栓塞产妇时，若在第一产程，应行剖宫产终止妊娠去除病因。若在第二产程中发病，行阴道助产结束分娩。若发生产后大出血，积极处理后，短期仍无法止血者可行子宫切除减少胎盘剥离面开放的血窦出血，争取抢救时机。

    多数羊水栓塞患者主要死于急性肺动脉高压及右心衰竭所致的呼吸循环衰竭，其次死于难以控制的凝血功能障碍。

    （一）纠正呼吸循环衰竭：

    1.纠正缺氧：遇有呼吸困难与青紫者，立即正压给氧，昏迷者，可行气管插管或气管切开，必要时人工呼吸。

    2.纠正肺动脉高压：

    （1）盐酸罂粟碱：首次用量30-90mg/d，加在5%-10%葡萄糖溶液250-500ml中静脉滴注。

    （2）阿托品l-2mg或654-2，加在5%-10%葡萄糖液10ml中，每15-30分钟静脉注射1次，直至患者出现面部潮红或症状好转为止。若心率在120次，分以上慎用。

    （3）氨茶碱：250mg加入5%-10%葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉注射，必要时可重复使用1-2次。

    （4）α肾上腺素能抑制剂的应用：可用酚妥拉明，以0.3mg/min的速度静脉点滴，一般应用5-10mg，再根据病情决定用量。

    3.防止心力衰竭：

    （1）有脉搏超过120次/min者，及早应用西地兰0.2-0.4mg，加在5%葡萄糖溶液20ml中，静脉注射；

    （2）可用辅酶A、三磷酸腺苷（ATP）和细胞色素C等营养心肌药物。

    （二）抗过敏：应及早使用大量抗过敏药物如地塞米松20mg静脉注射后，再用20mg加在、5%葡萄糖溶液中静脉点滴，也可用氢化考的松200-300mg加在5%-10%葡萄糖溶液中静脉点滴。

    （三）抗休克：

    1.多巴胺：10-20mg加在5%-10%葡萄糖溶液内静脉点滴，根据血压情况调整剂量。

    2.阿拉明：20-80mg加在5%-10%葡萄糖溶液中静脉点滴，与多巴胺合并应用效果较好。在抗休克同时应注意以下两点：

    （1）纠正酸中毒：常用5%小苏打200-300ml静脉点滴，

    （2）抢救休克时，应尽快行中心静脉压测定。

    4.防治DIC、继发性纤溶：详见本章第六节。

    5.防止肾功能衰竭：

    （1）应用利尿剂。①速尿40-100mg，静脉注射；②20%甘露醇250ml，静脉点滴，半小时内滴完；③利尿酸钠50-100mg，静脉滴注。

    （2）用药后尿量仍不增加，表示肾功能不全或衰竭，按肾功能衰竭处理。

    6.产科处理：迅速终止妊娠，排出子宫内容物，阻断羊水内容物继续进入母血循环。

    7.其他：应用抗生素预防感染。

    采取紧急措施，积极组织抢救，解决主要矛盾。

    （一）给氧，必要时气管切开行辅助呼吸，当心衰、肺水肿时氧气可经95%酒精过滤吸入。

    （二）抗休克：

    1.抗过敏：应及早使用大量抗过敏药物，如氢化可的松、地塞米松等。

    2.补充血容量：根据中心静脉压决定补液和补血量。

    3.升压药物的应用：经补足血容量后如仍有低血压，宜采用升压药物如多巴胺20-60mg，稀释于低分子右旋糖酐或10%葡萄糖液250ml，静脉滴注；也可用异丙肾上腺素0.25-0.5mg，稀释于5%葡萄糖液250-500ml中，静脉滴注，因此药能增快心率，故心率在120次/分以上者不宜应用。

    4.纠正酸中毒：常用5%碳酸氢钠250-500ml，静脉滴注。

    （三）解除肺动脉高压：

    1.罂粟碱：30-60mg稀释于10%-25%葡萄糖液20ml中，静脉缓注，以后按需要重复静脉或肌肉注射，每日量不超过300mg。

    2.氨茶碱：250mg稀释于25%葡萄糖液20ml中静脉缓注，每4-6小时可重复一次。

    3.阿托品：心率慢时应用，1mg，每10-20分钟静注一次，直至患者面色潮红，微循环改善。

    （四）防治心衰：如有心率增快、肺水肿可用西地兰0.4mg加入25%葡萄糖20ml，静脉注射，1-2小时后根据病情可再推注0.2-0.4mg，洋地黄化剂量为1.2-1.6mg。同时应用速尿20-40mg静脉缓注。

    （五）凝血功能障碍的防治：肝素有抗凝作用，在羊水栓塞发病后应尽早应用，以阻断DIC的发展。

    （六）抗生素：应结合患者肾功能情况，选用大剂量抗生素，以防感染。

    （七）肾衰竭的防治：如血压已回升而出现尿少，可选用速尿20-40mg，如无效则2小时后加倍剂量注射。如尿量仍未增加，表示有肾功能不全，则按肾衰竭处理。

    （八）产科处理：原则上应先改善母体的呼吸和循环功能，纠正凝血功能障碍，待病情有好转后再处理分娩。如在第一产程中发病，胎儿不能立即娩出，则考虑剖宫产结束分娩，以解除病因。第二产程中发病，应行助产术。如子宫出血无法控制者，在治疗休克的同时，应考虑切除子宫以抢救产妇的生命。产程中正在滴注催产素时发病，应立即停止使用催产素；中期妊娠钳刮时发病者，应终止手术，进行抢救。

    羊水栓塞发病凶险、变化迅速、死亡率高。多数患者死于急性肺动脉高压及右心衰竭所致的呼吸循环衰竭，以及难以控制的凝血功能障碍，应采取紧急措施，迅速组织抢救，解决主要矛盾。

    （一）一般治疗：

    取半坐位或抬高肩部卧式，高浓度（50%）面罩给氧，流量在5～10L份。必要时行气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅，以保证供氧，减轻肺水肿，改善脑缺氧。同时立即开放静脉通道，以利用药抢救病人；取血样配血及实验室检查进一步了解病情；或抽取下腔静脉血或心脏血做涂片找羊水有形物质以明确诊断。

    （二）药物治疗：

    1.解除肺动脉高压：

    选用解痉药物缓解肺动脉高压及改善肺血流灌注，是预防右心衰竭、呼吸衰竭及末梢循环衰竭的有效措施。

    （1）盐酸罂粟碱：30～90mg溶入10%～25%葡萄糖液20ml静脉缓注，日极量为300mg。

    （2）氨茶碱：250mg加入5%～10%葡萄糖液20ml中缓慢静脉注射。

    （3）阿托品：心率慢时可用阿托品1～2mg，或654-220mg加入10%～20%葡萄糖液10～20ml中，静脉推注，每15～30分钟1次，直至面色潮红或症状好转为止。

    （4）酚妥拉明：0.3mg：份钟的速度静脉滴注，一般应用5～10mg，解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力。

    2.防止心力衰竭：

    （1）毛花苷丙：0.2～0.4mg加入50%葡萄糖液20ml中静脉缓注；或用毒毛旋花子甙K，0.125～0.25mg同法静脉缓注。

    （2）保护心肌：辅酶A、ATP、细胞色素C等营养保护心肌。

    （3）呋塞米：20～40mg或依他尼酸20～50mg静脉推注。

    3.抗休克：

    （1）抗过敏：地塞米松20～40mg或氢化可的松500～1000mg加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，根据病情可重复应用。

    （2）补充血容量：可根据中心静脉压决定补液和补血量，除晶体外，要输全血、血浆或红细胞，低分子右旋糖酐，24小时内输注500～1000ml。

    （3）血管活性药物应用：

    ①异丙肾上腺素0.2～0.4mg加入5%葡萄糖液200ml中，滴速为2ml/分钟。心率>120次/分钟或缺血性心脏病不宜应用。

    ②多巴胺10～20mg溶于5%葡萄糖液250ml中静脉滴注，最初20～30滴份钟，以后根据情况调整用量。

    ③阿拉明20～80mg加入5%葡萄糖液500ml中，静脉滴注，与多巴胺合用效果较好。

    ④纠正酸中毒，根据动脉血气及酸碱测定，按失衡情况确定给药剂量。首次可给5%碳酸氢钠100～200ml，2～4小时后再酌情补充。

    4.纠正DIC及继发性纤溶：

    （1）抗凝血药物：

    ①肝素首次剂量25mg（1mg相当于125国际单位）稀释于生理盐水100ml中，静脉滴注，快速抗凝，再继以另25mg加入5%葡萄糖盐水100～150ml中，静脉点滴。也可采用间歇静脉滴注法，肝素50mg溶于5%葡萄糖盐水100-150ml中，在30-60分钟内滴完，以后根据病情每4～6小时静脉滴注一次，每日总量不超过200mg。

    ②用肝素化过程中，密切监测血小板计数和纤维蛋白原含量。使用下次剂量前半小时，应做试管法测定凝血时间，要求凝血时间延长在15～30分钟之间，若少于12分钟，提示肝素用量不够，若凝血时间超过30分钟，出血症状加重，应考虑肝素过量或纤溶亢进。当纤维蛋白原低于0.5g/L时，肝素可加重出血，应予重视。肝素过量可用鱼精蛋白缓慢注射，1mg鱼精蛋白对抗1mg肝素。

    （2）抗纤溶药物：

    ①氨基己酸（6-氨基己酸）首次剂量5g加入5%葡萄糖液500ml中，静脉滴注，至出血停止。

    ②抗血纤溶芳酸200～300mg加于5%葡萄糖液中静脉滴注。

    ③补充凝血因子如新鲜血、纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜冻干血等。

    （三）产科处理：尽快终止妊娠，阻断促凝物质继续进入母血循环。产科处理原则上应在产妇呼吸循环功能得到明显改善，并已纠正凝血功能障碍后进行。在第一产程发病应立即考虑剖宫产；若在第二产程应抢救产妇的同时，及时阴道助娩结束分娩。如果产后出血难以控制，即使在休克状态下亦应在抢救休克的同时行子宫全切术。

    （四）抗生素的应用：选用对肾脏无毒性或毒性小的广谱抗生素，且剂量要足。羊水栓塞的治疗原则是抗休克；解除血管机械性梗阻和反射性血管痉挛；控制心力衰竭及肺水肿；纠正凝血障碍；防治急性肾功能衰竭；迅速终止妊娠排出子宫内容物；纠正酸中毒、注意电解质平衡及用广谱抗生素以预防感染等。具体措施是：

    （一）给氧。

    （二）抗过敏。

    （三）解除肺血管痉挛及支气管痉挛。

    （四）抗休克：积极预防及治疗心力衰竭和肺水肿。输液量需控制，有条件测中心静脉压时，则按中心静脉压给液。在血不凝引起大量出血后，就应当考虑血容量不足问题，及时了解心、肺、肾功能，根据病人一般情况、脉搏、血压、中心静脉压及尿量等，准确掌握输入液体量及速度。羊水栓塞时应以解痉药为主，血管收缩药物宜少用或慎用。

    当弥散性血管内凝血出现大量出血，扩容跟不上时，可适当给予血管活性药物，保证重要脏器的灌注。可选用异丙肾上腺素、恢压敏、多巴胺、间羟胺等之一。除心脏停跳外，不用肾上腺素或去甲肾上腺素。在血容量足够时，采用血管扩张药，可用酚妥拉明对治疗肺水肿及解除肺血管及支气管痉挛有一定作用。