医学论文,急性胃粘膜病变的诊治现状与展望

急性胃粘膜病变的诊治现状与展望

中国普外基础与临床杂志2000年第3期第7卷专家论坛

作者：王炳煌

单位：昆明医学院第二附属医院外科　昆明　650101

　　关键词：急性胃粘膜病变；应激性溃疡；上消化道出血

　　【中图分类号】　R573.2；r-103　　　【文献标识码】　C

　　【文章编号】　1007-9424（2000）03-0177-03

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　　急性胃粘膜病变（acutegastricmucosalesion,AGML）系指机体在严重创伤、感染、休克等应激状态下，发生以胃粘膜损害为主的病理改变和上消化道出血为特征的临床病征。临床上曾有许多不同命名，如急性出血性胃炎，急性糜烂性胃炎，急性药物性胃炎，急性胃十二指肠溃疡，应激性胃炎，应激性溃疡等。目前认为，从病理学的角度，将各种应激因素引起的急性胃粘膜损害和浅表性溃疡统称为AGML更为合适。但“应激性溃疡”一名，人们熟知并使用已久，冠以“应激”一词反而比较能够反映其病因和发病机理，现许多文献仍沿用“应激性溃疡”的名称。

　　关于AGML的认识，虽然早在100多年前（1842年）Curling观察到严重烧伤后易发急性胃十二指肠溃疡出血，1932年Cushing报告颅脑损伤容易并发此病。但对其它原因引起AGML的关注，是在1969年Guilbert提出严重感染或上消化道内容物返流可以并发急性胃出血之后，才逐渐引起临床医师的注意〔1〕。近30年的研究和文献报告表明，除烧伤、脑损伤之外，各种原因所致的严重创伤、休克、感染、器官衰竭等应激因素和某些药物等均可并发AGML。本世纪60年代以前报告的发病率较低，Grosz等〔2〕1967年报告占入院人数的2.6%，占尸检数的6.2%。70年代以后，随着纤维内窥镜广泛用于临床和人们对AGML的认识加深，发现外科危重患者中的80%左右存在AGML〔3〕。Schuster〔4〕报告AGML合并出血者达16%，发生明显大出血者约为2%～5%左右。

　　1　发病机理

　　目前认为AGML的病因病机主要是机体应激状态下胃粘膜的屏障功能受损、抗酸能力低下或胃酸增高等因素，导致胃十二指肠粘膜充血、水肿、糜烂或溃疡等病理改变和出血。胃粘膜屏障受损的主要原因是应激状态引起胃肠道缺血、缺氧。胃粘膜是高代谢活性器官。需要持续输送充足的氧和营养基质以维持胃粘膜细胞的完整与再生。胃粘膜细胞对缺血、缺氧相当敏感。胃肠道缺血将严重影响粘膜细胞的代谢和正常功能。动物实验表明，机体应激状态时胃粘膜血流减少〔5〕。制作应激性溃疡的动物模型，多采用胃粘膜血流减少的方法〔6〕。临床所见AGML病例也多与低血容量性休克或严重感染、缺血、缺氧有关。各种因素导致胃粘膜缺血，必将引起能量代谢障碍。实验动物低血容量性休克15分钟，胃粘膜中的ATP减少72%。能量供应不足影响H＋浓度梯度，粘膜pH值降低〔3〕。

　　危重患者往往胃肠道运动障碍，含胆汁的十二指肠液返流。胆汁中的胆盐可以直接损害胃粘膜屏障，增加胃酸H＋的逆向弥散。胃酸是发生AGML的重要条件。机体应激状态时胃酸的分泌不一定增加，但由于胃粘膜的屏障功能低下，胃酸和胃蛋白酶对胃粘膜的损害就显得特别明显。近年来的研究证实，氧自由基也是引起AGML的重要因子，氧自由基具有炎性介质特性，可以损伤内皮细胞，破坏胃粘膜的防御机能〔3〕。

　　虽然AGML多发生在严重创伤休克和感染等疾病时，但由于患者身体状况的差异或对应激反应状况不同，有时不很严重的损伤和疾病亦可发生AGML并大出血。我们曾见单纯胆囊切除术后（3例）和腹股沟疝修补后（1例）发生AGML大出血。

　　AGML的发病机理十分复杂。目前还远未完全明了。这种应激性粘膜病变，除胃、十二指肠外还可以发生在食管、小肠或结肠。表明AGML的发生并非单纯胃粘膜屏障受损和胃酸的因素。人们注意到AGML的发生可能与应激状态导致下视丘功能障碍，垂体前叶分泌活动紊乱有关。

　　AGML的病理变化，早期可见粘膜点状或片状苍白、缺血，但很快就可发生粘膜充血，水肿，点状或片状出血，糜烂，病变可为局部或弥散性分布，也可形成浅表溃疡；有的发生基底部坏死，侵及肌层、甚至穿孔。与一般胃粘膜的急性炎症、急性溃疡的病理改变无明显差异。

　　2　临床表现和诊断

　　过去认为AGML的临床表现无前驱症状，以突然发生呕血、黑便等明显上消化道大出血为其特征。但近年来的文献和我们所见病例，AGML发生大出血之前，多有不同程度的上腹隐痛，腹胀、恶心、呕吐咖啡渣样胃内容物。由于多数严重创伤、感染或器官衰竭等危重患者的其它症状更为突出，掩盖了上述消化系统的症状，不被注意。我们总结有上消化道明显出血或大出血的AGML37例中，有31例（83.7%）在大出血之前1～3天胃管引流或呕吐物呈咖啡样，有的同时或先后出现黑便，随后在几小时或几天之后发生上消化道大出血〔3，7〕。因此机体处于应激状态，特别是危重患者，上腹胀满不适，伴有咖啡渣样胃内容物或黑便，实为AGML的早期表现。应采取积极防治措施的同时进行有关检查，以明确诊断。

　　2.1　纤维胃、十二指肠镜检查

　　是目前诊断AGML的主要手段。虽然AGML早期存在短时的粘膜缺血、苍白，但几小时之后就可出现粘膜充血、水肿或点状出血。因此纤维内镜检查所见多为后者表现。除非大出血之后，一般很少见到粘膜处于极早期的缺血、苍白现象。随着病情发展，内镜检查多可发现点状或片状的糜烂、渗血、浅表溃疡或侵及肌层的急性溃疡，甚至活动性小血管出血。真正胃粘膜广泛的弥漫性出血并不多见。

　　2.2　经股动脉插管选择性胃十二指肠动脉造影

　　当病灶活动性出血量大于0.5ml/min时，可见出血部位的造影剂外溢、积聚、久不消散，有助于出血定位，但阴性结果并不表明无AGML的存在。

　　2.3　其它检查

　　有报道X线钡餐或气钡双重对比造影或超声波检查，有一定参考价值，但临床实践证明诊断意义有限。

　　3　防治进展

　　3.1　AGML合并大出血治疗困难

　　文献报告的死亡率差别很大（20%～80%）；黄庭〔1〕报告一组死亡率为57.1%（24/42）。早期采取积极的防治措施，可以明显减少发生率、减轻病变程度和减少出血。Kussin等〔8〕报告1174例临床研究结果，不用药物预防组胃肠出血的发生率为30%，用H2受体阻断剂甲氰咪呱预防组发生率为8%，抗酸剂预防组发生率为4%。我们近年来对于严重创伤、感染、器官衰竭和大手术后等危重患者在积极治疗原发病的同时，常规使用H2受体阻断剂或制酸药等预防措施，一旦出现咖啡渣样胃液或黑便即按AGML治疗，应激性上消化道大出血病例明显减少〔7〕。防治AGML的基本原则是及时正确处理原发病，维护心肺等器官的正常功能，防止和及时纠正低血压，防止缺血、缺氧，控制感染，抑制胃酸。具体措施：①纠正和维持水、电解质及酸碱平衡，营养支持，增强抵抗力；②及时纠正休克，维持有效循环血容量，保持稳定的血压、脉搏、呼吸、充分供氧；③积极处理原发病和防止并发病；④凡有明显应激因素者，最好常规预防性应用H2受体阻断剂或制酸药物；⑤腹胀、呕吐患者放置胃管减压，可以减轻胃内张力和胃粘膜缺血，减轻十二指肠返流液对胃粘膜的损害；⑥避免应用激素、阿司匹林、消炎痛等类药物。

　　3.2　AGML发生大出血首先进行有力的内科治疗

　　3.2.1除输血、输液维持血压稳定外，应立即采取有力的止血措施　①局部通过胃管用冰盐水加去甲基肾上腺素注入胃内反复洗胃，有一定的止血作用。但目前认为AGML的发病机理主要是胃粘膜缺血、缺氧，胃内灌入血管收缩剂会加重胃粘膜的损害，短时止血后又可再出血。经胃管注入孟氏液有一定止血作用，但此药会损伤胃粘膜，今已少用。②局限性病变出血，经内镜热凝固止血效果良好，可根据各自的设备和条件选择Nd-YAG激光、高频电凝、微波等止血。我们的经验是选用微波止血，安全可靠，效果良好。③病变范围较广、弥漫性少量渗血者，经内镜直视下喷洒凝血酶或去甲基肾上腺素有一定效果。④全身用药。常用静脉滴注垂体后叶素，使血管收缩，可减轻出血或止血。一般用20u加入5%的葡萄糖液200ml中静脉滴入，30分钟内滴完，必要时4小时后重复给药。静脉滴注止血敏、止血芳酸有一定效果。⑤口服或从胃管注入云南白药，每次1g，1天3次，有辅助止血作用。⑥介入止血：经选择性动脉插管造影，明确出血部位者，可经导管灌注加压素0.2～0.4u/min，增强毛细血管及小静脉收缩止血，一般可重复2～3次，仍不能止血者可改用栓塞疗法。

　　3.2.2抑制胃酸、降低胃内氢离子浓度和胃粘膜保护剂　应用H2受体阻断剂和抗酸剂，将胃内pH值调整到5.0以上，有利于保护胃粘膜。常用药物：甲氰咪胍静脉滴注200～400mg，每天3～4次，雷尼替丁100mg静脉滴入，每天2～4次，法莫替丁20mg静滴，每天2次。H＋/K＋离子泵抑制剂洛赛克（omeprazole），强力抑制胃酸分泌，可用40mg，每天2～4次静脉滴入。近年来使用生长抑素14肽或8肽，抑制胃酸分泌，减少门静脉与胃肠血流量，有利于保护胃粘膜和控制AGML出血，效果良好〔9，10〕。

　　抗酸药物如硫糖铝、氢氧化铝凝胶、氢氧化镁和镁乳等，可以减低胃内酸度，提高pH值和粘附于胃壁起到保护胃粘膜的作用。使用时需冲洗和清除胃内潴留的胃液、胆汁等内容物，药物才能与胃粘膜直接接触。一般可从胃管反复灌注药物，连续24～48小时。

　　前列腺素E2和人工合成的前列腺素E1有抑制胃酸和促进胃腺分泌粘液的作用，可增强胃粘膜的屏障功能，目前已用于临床。氧自由基拮抗剂，近年来的研究认为氧自由基的大量释放是发生AGML的一个重要始动因子，有报道别嘌呤醇、维生素E及中药小红参、复方丹参等有拮抗自由基的作用。为AGML的防治开辟了新的途径〔3〕。但临床实际效果还需进一步观察研究。

　　3.3　外科治疗

　　经积极的内科治疗无效或6～8小时内输血600～800ml尚不能维持血压稳定，红细胞压积不升高，持续或短时间内反复大量出血者，多为病变侵及胃、十二指肠粘膜下或肌层较大的血管或小动脉活动性出血，或者范围广泛的严重病变，仍需外科治疗。笔者近期曾遇2例，分别为双侧腹股沟疝修补后5天及肾切除后3天，发生上消化道大出血，既往无溃疡病史，分别在2天和3天内输血6000ml和8000ml仍不能维持血压稳定。行手术探查，结果均为十二指肠降段溃疡基底部小动脉喷射状出血，行胃大部切除后治愈，术后标本病检证实为急性溃疡侵入粘膜下和肌层。

　　手术原则和方式应根据患者的全身情况、病变部位、范围大小及合并症等因素选择手术方式。在严重原发病或创伤的情况下发生AGML大出血，多为病情危重，最好选择既简单又有效的止血术式。术中应切开胃腔、清除胃内容物后仔细观察：①病变范围不大或十二指肠出血为主者，多主张行胃大部切除或胃大部切除加迷走神经切断术；②若病变范围广泛、弥漫性大量出血，特别是病变波及胃底者，可视情况保留10%左右的胃底或全胃切除，方能止血。但全胃切除本身创伤大，术后并发症多，应慎重。笔者主张除非胃底及贲门周围粘膜广泛糜烂出血或已行胃大部切除再出血，不得不行全胃切除外，一般不做全胃切除。胃切除后的胃肠重建方式，为防止胆汁返流入残胃，损害胃粘膜屏障，最好不采用典型的毕Ⅱ式吻合，可采用毕Ⅰ式或胃空肠Roux-en-Y吻合为宜；③有报道用胃去动脉术、结扎胃左右动脉、胃网膜左右动脉，可有效止血。因胃有丰富的侧支血供，一般不会发生胃壁坏死〔11〕。但此法大大减少胃的血供，是否会加重胃粘膜的损害，有待进一步研究。

　　防治AGML最基本、最主要的措施还是及时处理和减轻创伤、休克、感染等各种应激因素；积极有力地治疗原发病及其并发症；保护和维持各器官正常功能，防止和治疗器官功能障碍。随着对创伤和危重病症研究的深入，对应激反应认识的加深，重病监护设备和技术的发展和完善，必将进一步减少和减轻AGML的发生，提高其治愈率。■

　　【作者简介】王炳煌（1935年-），男，外科教授，发表学术论文100余篇，参编医学专著4部，分别获云南省级科技进步一、二、三等奖五项和云南省“有突出贡献优秀专业技术人才”称号。

　　参考文献

　　［1］黄庭.重视急性胃粘膜病变的临床研究〔J〕.实用外科杂志，1991；11（2）∶58

　　［2］GroszCR.Stressulcers:asurveyoftheexperienceinalargegeneralhospital〔J〕.Surgery,1967;61（6）∶853

　　［3］高维谊.应激性溃疡.见：黎占良主编.现代危重病学〔M〕.第1版.合肥：安徽科学技术出版社，1998∶679～682

　　［4］SchusterDP.Prospectiveevaluationoftheriskofuppergastrointestinalbleedingafteradmissiontoamedicalintensivecaveunit〔J〕.AmJMed,1984;76（4）∶623

　　［5］段建中，杨乃众，李占文等.梗阻性黄疸大鼠应激时胃粘膜微循环变化观察〔J〕.中华普通外科杂志，1998；13（3）∶160

　　［6］SilenW,MerhavA.Thepathophysiologyofstressulcerdiscace〔J〕.worldJSurg,1981;5（2）∶165

　　［7］王炳煌.术后急性胃粘膜病变的早期防治〔J〕.中国胃肠外科杂志，1998；1（3）∶144

　　［8］KussinP,SacksHS,ChalmersTC.Stressulcerprophylaxisinthecriticallyill:qualityassessmentandmeta-analysisofrandomizedcontroltrials〔J〕.Gastroenterol,1985;88（5）∶1715