关键词:诊断胸椎黄韧带骨化颈椎病摘要背景：胸椎黄韧带骨化症与
脊髓型颈椎病经常合并存在，临床表现复杂，易于漏诊胸椎黄韧带骨化症，导致疗效不理想。目的：总结胸椎黄韧带骨化症合并脊髓型颈椎病的临床特点，探讨避免漏诊胸椎黄韧带骨化症的方法。方法：对比分析胸椎黄韧带骨化症合并脊髓型颈椎病和单纯脊髓型颈椎病的临床表现、影像学表现、JOA评分的异同。结果：共收集35例胸椎黄韧带骨化症合并脊髓型颈椎病病例，其中20例合并连续型颈椎后纵韧带骨化和/或
弥漫性特发性骨肥厚症，14例是因颈椎MRI发现上胸椎黄韧带骨化后进一步查全胸椎MRI后确诊；胸椎黄韧带骨化症合并脊髓型颈椎病者的上肢功能评分占总分的比例较单纯脊髓型颈椎病者为高（p<0.05）。结论：胸椎黄韧带骨化症合并脊髓型颈椎病的诊断须综合分析病史、体征和影像学表现；JOA脊髓功能评分可以为其诊断提供帮助。ClinicalDiagnosisofMyelopathyResultedfromThoracicOssificationofLigamentumFlavumAssociatedwithCervicalSpondylosis/SUNChui-guo,CHENZhong-qiang.DepartmentofOrthopeadicsThirdHospitalPekingUniversity,Beijing100083,ChinaAbstractObjective:Tosummarizetheclinicalfeaturesofmyelopathyduetothoracicossificationofligamentumflavum（OLF）associatedwithcervicalspondyloticmyelopathy（CSM）,andtostudythemethodofavoidingmisdiagnosisofthoracicOLF.Methods:Toanalyzethedifferentiaofclinicalrepresentation,radiologicalrepresentation,JOAscoreofthespinalcordbetweenthesingleCSMcasesandthemyelopathycasesduetothoracicOLFassociatedwithCSM.Results:Altogether35casesofmyelopathyresultedfromthoracicOLFassociatedwithCSMwerereviewed,including20casesassociatedwithcervicalossificationofposteriorlongitudinalligament（OPLL）and/ordiffuseidiopathicskeletalhyperostosis（DISH）,14caseswerediagnosedoccasionallybecauseofcervicalMRIshowingtheupperthoracicOLF.ThecomponentratioofupperlimbinJOAscoreofthemyelopathyduetothoracicOLFassociatedwithCSMishigher,incontrastwiththesingleCSMcases（p<0.05）.Inthe18caseswhosecomponentratioofupperlimbishigherthan36%,13cases（72.2%）aremyelopathyresultedfromthoracicOLFassociatedwithCSM.Conclusion:ThoracicOLFshouldbehighlysuspectedwhenassociatedwithcontinuoustypeofcervicalOPLLorDISH;ForCSMcases,whentheircomponentratioofupperlimbinJOAscoreishigherthan36%,thepossibilityofassociatingwiththoracicOLFshouldbeconsidered.Keywords:Diagnosis;Thoracicspine;Ligamentumflavum;Ossification;Cervicalspondyloticmyelopathy胸椎黄韧带骨化症（OssificationofLigamentumFlavum，OLF）和脊髓型颈椎病（CervicalSpondyloticMyelopathy）均为骨科常见病，文献报告颈椎OPLL患者中合并胸椎OLF的比例为5.99%~7.36%[1,2]，而胸椎OLF患者中合并CSM或颈椎OPLL者的比例高达37.5%~48.8%[3,4]，可见并发上述两种疾患的情况并不少见。颈脊髓病的症状和体征可掩盖胸脊髓的损害，二者合并时易于漏诊或延迟诊断胸椎OLF，导致胸椎OLF的漏治或延误治疗[5]，而胸
椎管狭窄症的手术疗效与其术前病程呈负相关[3~6]，所以其治疗的延误最终导致其疗效不理想。如何早期即全面准确的诊断出颈、胸段全部致病因素，从而统筹全局，合理安排治疗方案，是临床亟需解决的一个难题。本研究以胸椎OLF合并脊髓型颈椎病病例为研究对象，总结分析胸椎OLF合并CSM的临床特点，并与单纯CSM病例进行对比，分析其临床诊断要点。研究方法和临床资料：总结胸椎OLF合并CSM病例的病例资料，与同时期的单纯CSM病例进行对比，分析两组病例在临床表现、影像学表现、JOA脊髓功能评分（17分法）等方面的异同之处。试验组：自1994年1月至2001年8月于我院住院治疗的胸椎OLF合并CSM病例，共35例（其中4例无JOA评分），其中男23例，女12例，平均年龄53.7岁（26～68岁），平均病程18个月（2个月～25年）。合并颈椎OPLL者共20例（孤立型5例，连续型15例），合并颈椎管狭窄者25例（发育性16例，退变性6例，混合性3例）；8例合并弥漫性特发性骨肥厚症（DiffuseIdiopathicSkeletalHyperostosis，DISH），其中3例同时合并连续型OPLL；1例合并强直性脊柱炎。胸椎OLF的分型[1]：连续型18例，局灶型9例，跳跃型7例。对照组：自1994年1月至2001年8月于我院确诊并行手术治疗的500例CSM中随机抽取的31例（应用随机软件Epinfo6.0），其中男19例，女12例，平均年龄53.5岁（34～74岁），对两组病例的性别、年龄进行t检验证实无显著性差异（p>0.05）。该31例行颈椎减压手术后经2年以上随访四肢症状均明显改善。结果：1、试验组35例首诊时确诊29例，漏诊胸椎OLF6例（占17.1%）。首诊确诊的29例中，10例因并发连续型颈椎OPLL和（或）DISH病，高度怀疑合并胸椎OLF而行胸椎MRI后确诊；14例是因为颈椎MRI发现上胸椎OLF后进一步行全胸椎MRI后确诊；4例是因下肢症状重，考虑单纯颈椎因素不能完全解释而行胸椎MRI后确诊；1例确诊颈椎病但双下肢腱反射减弱，进一步查胸腰段MRI后确诊OLF。试验组首诊漏诊胸椎OLF的6例中，4例合并颈椎OPLL（3例连续型，1例孤立型）但未进一步检查胸椎，另2例不合并颈椎OPLL或DISH。该6例均因行颈椎减压手术后上肢症状明显好转而下肢症状无改善（5例）或逐渐加重（1例）进而查胸椎后确诊。2、试验组35例中31例有JOA脊髓功能评分（17分法），与对照组31例评分结果对比分析，结果如表1所示：表1JOA脊髓功能评分分析结果JOA评分项目试验组对照组t检验总分6.96±2.7410.16±2.67p<0.01上肢评分2.45±1.392.87±1.28p>0.05下肢评分2.10±1.303.25±1.26p<0.01膀胱功能评分2.03±0.752.77±0.43p<0.01上肢评分构成比34.21±12.6227.84±8.94p<0.05下肢评分构成比29.11±12.8931.69±8.58p>0.05其中，总分满分为17分，上、下肢评分为各自运动功能与感觉功能评分之和，满分6分，上肢评分构成比等于上肢评分/总分×100%，下肢构成比等于下肢评分/总分×100%。以上肢评分构成比等于36%为界分组，进行χ2检验证实有统计学意义（p<0.05）（见表2）。上肢评分构成比>36%者共18例，其中试验组13例，特异性为72.2%（13/18），敏感度为41.9%（13/31）。表2上肢评分构成比≤36%>36%合计试验组181331对照组26531合计441862以上肢评分构成比等于40%为界分组，进行χ2检验证实有统计学意义（p<0.05）（见表3）。上肢评分构成比>40%者共11例，其中试验组9例，特异性为81.8%（9/11），敏感度为29.0%（9/31）。表3上肢评分构成比≤40%>40%合计试验组22931对照组29231合计511162以上肢评分构成比等于43%为界分组，进行χ2检验证实有统计学意义（p<0.01）（见表4）。上肢评分构成比>43%者共5例，全部为试验组病例，特异性为100%（5/5），敏感度为16.1%（5/31）。表4上肢评分构成比≤43%>43%合计试验组26531对照组31031合计57562膀胱功能评分：试验组为2.03±0.75，对照组为2.77±0.43，t检验有显著性差异（p<0.01）。按膀胱功能异常（≤2分）和正常（3分）分组，进行χ2检验结果证实膀胱功能评分≤2分时胸椎OLF合并CSM的可能性显著增加（p<0.01），特异性为75.9%（22/29），敏感度为71.0%（22/31）。表5膀胱功能评分≤2分＝3分合计试验组22931对照组72431合计2933623、综合分析结果：满足JOA评分上肢评分构成比>36%和膀胱功能评分≤2分者共12例，其中试验组9例，特异性为75.0%（9/12），敏感度为29.0%（9/31）占75%；而同时满足上述两个条件再加上影像学表现合并颈椎连续型OPLL或DISH者共4例，全部为试验组病例，占100%。讨论：当胸椎OLF合并CSM时，只有及早确诊，一期或分期手术减压才可获得满意疗效。但因其临床表现复杂，易于漏诊或延误诊断胸椎OLF，导致疗效不佳[4,6,7]。截至目前，如何准确全面的确诊胸椎OLF合并CSM仍是亟待解决的一个临床难题。1、详尽客观的病史资料和准确全面的体格检查是正确诊断的根本保证。胸椎OLF主要表现为下肢的上运动神经元性损害，CSM则表现为四肢的上运动神经元性损害，包含了胸椎OLF的所有症状，但多有下肢重于上肢的临床特点，甚至仅有一过性的上肢症状。所以，对于就诊时以下肢的痉挛性
瘫痪为主要表现，但既往曾有上肢功能障碍，目前上肢无症状或症状较轻者，应完善颈椎、胸椎MRI检查以助确诊[2]。另外，当胸椎OLF发生于下胸椎或胸腰段时，由于腰膨大或脊髓圆锥受累，可以表现为下肢的上、下运动神经元混合性损害。当临床查体发现下肢的上、下运动神经元混合性损害时，遵循“一元论”原则，应首先怀疑胸腰段椎管狭窄的可能。JOA脊髓功能评分（17分法）在临床工作中已得到广泛应用，主要是用于评价手术疗效，计算术后缓解率。那么它对我们的临床诊断能否提供一些帮助呢？胸椎OLF合并CSM者与CSM患者均可具有下肢的痉挛性瘫痪，但对于胸椎OLF合并CSM的患者来说，其颈段、胸段的脊髓损害均可影响到下肢，累加到一起后其下肢功能障碍可能会更明显，所以其下肢功能评分理论上会较低。我们总结分析了31例胸椎OLF合并CSM者的评分，并于CSM患者的评分进行对比，结果证实了这一推断。但下肢功能障碍的程度可受发病年龄、病程长短等多种因素影响，评分的绝对值对临床诊断的指导意义有限。所以我们试图分析两组病例的上、下肢功能评分之比值有无差异，但两组病例均存在上、下肢功能评分为0的情况，无法进行比值的运算。我们又进一步分析了两组患者的上、下肢功能评分构成比的差异，结果发现两组的下肢功能评分构成比无显著性差异，而试验组比对照组的上肢功能评分构成比为高（p<0.05），其原因是上肢功能评分（分子）两组无差异，而总分（分母）试验组比对照组显著为低（p<0.05）。结果显示，JOA评分满足上肢功能评分构成比>36%的病例中胸椎OLF合并CSM者占72.2%（13/18），大于43%时为100%（5/5）。基于这个结果，我们建议当CSM病例的上肢功能评分构成比>36%时，即应进一步查胸椎MRI以免漏诊胸椎OLF。另外，统计学分析显示试验组膀胱功能较对照组更差，这个现象可以为我们诊断胸椎OLF合并CSM提供帮助。同时满足上肢功能评分构成比>36%和膀胱功能评分≤2分者中75%是胸椎OLF合并CSM病例。2、影像学诊断方面，MRI对于诊断胸椎OLF合并CSM较CT和X光片更具优势，因为颈椎MRI可涵盖上胸椎多个节段。而胸椎OLF常为连续型或跳跃型，且下胸椎和胸腰段最多见[3,4]，所以当颈椎MRI偶然发现上胸椎OLF时，必须进一步行全胸椎MRI检查，以明确所有的骨化节段。胸椎MRI检查确定所有的骨化节段后，对这些节段再进行CT扫描，结合MRI轴位像和CT扫描（骨窗），即可判断骨化黄韧带的部位和形态、椎管的形状、硬膜囊及脊髓受压的程度、脊髓信号有无改变等[1~7]。周方[2]报道318例颈椎OPLL中19例合并胸椎OLF（占5.99%），Yamashita[1]报道95例颈椎OPLL中7例合并胸椎OLF（占7.36%），其中合并胸椎OLF者多为连续型OPLL（特别是下颈椎的OPLL）或合并DISH病者。分析试验组35例胸椎OLF合并CSM的影像学表现，结果发现17例合并颈椎OPLL（孤立型5例，连续型15例），5例合并DISH，其中2例同时合并DISH和连续型OPLL。所以对于颈椎OPLL患者（特别是连续型OPLL）或DISH病患者，应考虑到合并胸椎OLF的可能。3、对于确诊CSM并行颈椎手术治疗者，如果术后2～3个月内其上肢症状缓解而下肢症状不缓解或渐进性加重，应想到合并胸脊髓病的可能，及时补查胸椎MRI协助明确诊断。如确诊胸椎OLF，则应尽早手术减压，把漏诊胸椎OLF而致的不利影响缩减到最小程度。参考文献：①YamashitaY.TakahashiM.MatasunoY.etal.Spinalcordcompressionduetoossificationofligaments:MRImaging.Radiology.1990,175:843-845.②周方,党耕町.
颈椎后纵韧带骨化症合并胸椎黄韧带骨化症的诊断.中华骨科杂志,1995,15:575-577.③OkadaK,OkaS,TohgeK,etal.Thoracicmyelopathycausedbyossificationoftheligamentumflavum:clinicopathologicstudyandsurgicaltreatment.Spine,1991,16（3）:280-287.④陈仲强,党耕町,刘晓光,等.胸椎黄韧带骨化症的治疗方法选择.中华骨科杂志,1999,19:197-200.⑤MiyakoshiN,ShimadaY,SuzukiT,etal.Factorsrelatedtolong-termoutcomeafterdecompressivesurgeryforossificationoftheligamentumflavumofthethoracicspine.JNeurosurgery,1999（3suppl）:251-256.⑥陈仲强，孙垂国，党耕町，等.手术治疗胸椎黄韧带骨化症的疗效及其影响因素.中国脊柱脊髓杂志，2006，16（7）：485-488.⑦刘晓光,蔡钦林,党耕町,等。胸椎管狭窄症漏诊误诊及再手术原因分析.中国脊柱脊髓杂志,2000,10:336-338.
