颈椎后纵韧带骨化症的手术治疗

　　[有关解剖及要点]颈椎后纵韧带骨化（即oPLL）临床上不属常见病。但它可引起颈椎管狭窄，常可导致高位颈脊髓损害及发生慢性进行性痉挛性四肢瘫痪。人们对颈椎后纵韧带骨化认识较晚。虽然1938年Key报告l例，但并未引起当时医学界的注意。直到1960年，日本学者TSUKimoto又报告1例以后．Suzuki（1961）、Koizum（1962）、Yokoi（1963）、Kambara（1964）等相继报告过。1964年由寺山等建议后才正式命名为“颈椎后纵韧带骨化”（Ossification0fthePosteriorL,ongitudinalLiganment．OPLL）。　　后纵韧带是连接整个椎体后缘，构哎椎管前壁而纵行走向的韧带。随着年龄的增长，韧带发生骨化，造成椎管狭窄，引起神经根或脊髓压迫症状。颈椎后纵韧带骨化病因至今不明。目前趋向于“创伤学说”及“感染学说”，但全身和局部因素也不可忽视。本病多合并全身其它韧带骨化。糖尿病患者较为多发，家族性亦有多发倾向，其它如佝偻病、甲状旁腺功能低下等亦多见。　　全身因素：可能与全身骨质肥厚．糖代谢紊乱，钙代谢异常,遗传因素等有关。日本学者发现：颈椎后纵韧带骨化患者中有23．9％合并有特发性弥漫性脊椎骨肥厚；2％合并有强直性脊柱炎；6．8％合并有黄韧带骨化。我国文献报告，颈椎后纵韧带骨化病人中有15.6％合并糖尿病。日本学者报告合并糖尿病者占12．4％，而糖耐量试验异常者达28.4％。甲状旁腺机能低下和家族性血磷酸盐低下性佝偻病患者中，钙代谢异常、后纵韧带骨化的发生率较高。日本文献报告，在后纵韧带骨化患者的二级亲属中，后纵韧带骨化的发生率高达30％，明显超过一般人群的发生率。　　局部因素：与椎间盘变性及创伤有关。寺山提出，椎间盘变性后发生突出。在其周围组织的变性修复过程中引起后纵韧带骨化。铃木认为，椎间盘变性后后纵韧带所受应力增大・引起局部增生而导致骨化，浜田发现．连续性后纵韧带骨化的椎间盘变性程度较轻，而间断性后纵韧带骨化的椎间盘变性较重。他认为，连续性后纵韧带骨化是全身因素引起而与椎间盘变性无关，而间断性后纵韧带骨化则由椎间盘变性所致。番场指出，后纵韧带骨化可见于脊柱弯曲的病人。认为与脊柱的动静力学的负荷改变有关。佐佐木认为・颈椎活动量较大，易引起后纵韧带附着部而发生反应性骨化。高田认为，颈椎反复前屈动作使后纵韧带受到牵拉伤是引起后纵韧带骨化的因素。　　临床观察：部分病例经手术减压后，骨化灶有急剧进展现象。揭示此病与某种局部因素有密切关系，尚有待进一步研究。骨化的后纵韧带也可产生脊髓前动脉受压，造成中沟动脉供血不全，引起脊髓的中央性损害。后纵韧带骨化区内的颈椎节段稳定不动，但骨化间断处及非骨化区的颈椎节段活动代偿性增强．产生节段性不稳，退行性改变发生早而且明显,并可产生神经根或脊髓受压症状。即可发展为颈椎病。因此，当发现颈椎后纵韧带骨化患者具有脊髓压迫症状时．其症状可由骨化区的椎管狭窄所致。也可能由非骨化区的骨质增生．节段性不稳或退行性榷管狭窄所致，或二者兼有。这对手术方式选择极为重要。　　（）PLL的X线及CT诊断：X线表现为沿椎体后缘可见隆起的异常骨化阴影。侧位断层扫描可获得轮廓清晰的骨化灶阴影。X线分类，分连续型、分节型、混合型、局限型4类。一般连续型和混合型容易引起重度脊髓损害。　　CT检查在OPLL的诊断上占有重要的位置。对下位颈椎颈6～颈7,颈7～胸1X线平片或断层摄影，难以获得清晰影像时，CT检查可发挥其作用。　　山田等提出的OPLL按CT‘分型可分为皿型、茸型、山型3种类型。CT。对术前减压范围的决定可获重要影像。观察术后椎管的开放范围和脊髓的解放程度均起重要作用。　　经过多年临床实践研究．其新指标即CT‘颈椎管截面积。CT颈椎管截面积／CT颈椎体截面积比值（下文简称为。管断面”，管断面／体断面比值）．作为非手术影响因素，对临床上常见的慢性压迫颈脊髓病症进行系统分析。结合手术治疗的慢性压迫颈髓病患者行CT‘检查，对非手术因素包括cT新指标能甭影响手术疗效进行回归分析与探讨。　　面积测量CT颈椎法：符合日前国际医学学术界三大研究方向之一“影像测量的研究”。由作者设定的CT新测量指标。作为非手术影响因素，对术后疗效的预测有重要的作用。经临床病历的回归分析和CT检验．得到重要的结论：证明两项新设定的CT指标与术后疗效呈负相关性。当管断面<150mm。，管断面／体断面比值<30％时，提示术后疗效不佳，脊髓功能将有不可逆改变。手术临界值为：管断面<175mm2、管断面／体断面<55％。　　同时回归分析和t检验的一般非手术影响疗效因素，如年龄、病情轻重与术后疗效无明显相关。　　较为常用的径线法，颈椎管矢径／横径比值经回归分析．可见其不如新CT指标能较好的表示颈椎的整体变化和预测疗效。　　新CT‘指标将成为预测术后疗效最好的非手术指标。这一观点与病理解剖研究所得颈椎压迫病症的椎管面积大小与其病理变化的严重程度密切相关的结论相符。　　此两项指标可直接与CT图像分析系统联合，直接测定CT指标计算数值，辅助临床诊断，预测手术疗效。　　主要症状：OPLL均发生在壮年以后．男多于女。主要临床表现是因骨化灶压迫脊髓或神经根而引起的脊髓或神经根压迫症状为主．一部分OPLL同时合并颈椎病及脊髓型颈椎病，特别是后者．有时临床表现相互混淆，常延误诊断和治疗，应引起重视。　　主要症状为四肢及躯干部麻木、疼痛．知觉减退，肌张力增强，肌力减弱，而引起运动障碍，直到膀胱直肠障碍及四肢痉挛性瘫痪。在初发症状中．颈肩部疼痛与骨化灶的因果关系尚不清楚。麻木等神经症状，多为慢性进行性，逐渐加重，严重者行走有落空感。　　（手术指征及术前准备]颈椎后纵韧带骨化引起明显的脊髓受压症状；对轻微脊髓受压者采用保守疗法过程中．若病情不见好转或有进行性加重趋势者。　　[术前准备]对颈椎后纵韧带骨化需手术的患者．一般都在中年以上且合并不同程度的脊髓或神经根受压症状。他们在精神上会有很大负担，除应作好精神安慰外，还应作好以下准备：训练病人作深呼吸运动．训练病人学会在床上大小便。颈椎前方入路手术病人，因术中牵拉气管，要作气管耐受性训练。颈椎后方入路手术病人要做俯卧位训练。备好颈围领，负压吸引器。术前3日应用抗生素。　　[麻醉和体位]颈椎前方入路局麻加强化，仰卧位。颈椎后方入路取俯卧位或侧卧位，局麻加强化。　　常用的手术方法：颈椎前方入路后纵韧带骨化块摘除术只限于局限型。其术式同颈椎病前方入路。　　颈椎后方入路行后纵韧带骨化症椎管扩大成形术同颈椎后路单开门或双开门术式。[Page]　　或颈椎椎管扩大、骨性颈椎椎管成形术。　　[手术技巧及术中注意事项]　　1・手术方式的选择要根据多方面的因素。如①脊髓受压的主要原因及部位：要明确是骨化区的椎管狭窄，还是非骨化区的颈椎病，或是两个因素同时存在。②后纵韧带骨化的类型、范围及程度：对骨化范围广、椎管狭窄重多选用后方入路途径。③孤立型后纵韧带骨化，从前方入路摘除骨化块较为合理。如果骨化块与硬脊膜粘连。万不可免强从事，采用后方入路手术也是安全有效的。④非骨化区的颈椎病因索引起的脊髓或神经根症状按颈椎病的治疗方法。　　2・颈椎前方入路颈椎后纵韧带骨化块飘浮手术由于后纵韧带骨化块与硬膜粘连，切除骨化块极为困难。遇此情况，可不切除骨化块，将骨化块与周围组织松解、游离．使骨化块变为飘浮状，并可向前移位，从而达到脊髓减压的目的。最后作椎间植骨融合。　　3・颈椎后路椎板切除减压术适用于广泛的后纵韧带骨化者。在手术操作过程中，手法要轻柔，一定要采取在椎板两侧开槽，将整块椎板取下方法，不能采用椎板咬骨钳一下一下咬出椎板的方式。因为颈椎后纵韧带骨化已引起脊髓或神经根症状，说明脊髓或神经根受压很严重，并且处于水肿状态，椎管内的缓冲间隙消失，因此单纯采用咬骨钳咬出椎板的方法，势必加重脊髓的损伤，造成严重的后果，给病人带来不应有的损伤。　　[术后护理]　　1・颈椎手术后病人一般应平卧硬板床。颈椎后路椎管扩大术后，仰卧时仅在头后方垫一薄枕，颈后部悬空，不使刀口受压。为了使已开大的椎管不受挤压，帮助病人翻身要保持受伤局部固定，不弯曲，不扭转。　　2・颈椎手术后一般不禁食。颈椎前方入路手术的病人，由于气管食道受牵拉疼痛，可进流食，配合雾化吸入，减轻喉头水肿。　　3・适当的应用镇痛剂。不要用抑制呼吸的镇痛剂，特别是对伴有睡眠性呼吸抑制的病人，要注意观察。　　4・颈前路手术病人，在术后24小时拔出引流条，颈椎后路手术的病人在术后48小时拔出负压引流管。　　5・颈围领固定，颈前路手术病人防止后伸，防止植骨块滑出。