匐行性角膜溃疡

匐行性角膜溃疡serpiginouscornealulcerhypopyonulcer前房积脓性角膜溃疡中医：凝脂翳李巧凤编《中西医临床眼科学》匐行性角膜溃疡是一种常见的急性化脓性角膜溃疡，因病变向中央匐行扩展，故名。又因前房常有积脓现象，又称前房积脓性角膜溃疡。本病的临床特征是起病较急，有明显的眼部刺激症状，角膜出现灰黄色或黄白色浸润或溃疡，并呈潜掘状向中央匐行进展，前房早期即有虹膜炎症反应。如病情未能得到控制，数日内可导致角膜穿孔。发病以夏秋季较多，农村患者多于城市。多半发生于老年人，婴幼儿或儿童少见，也可见于暴露性角膜炎的继发感染。近年来偶见于戴角膜接触镜引起者。李巧凤编《中西医临床眼科学》本病主要为毒力较强的细菌引起，金黄色葡菌球菌、溶血性或草绿色链球菌、肺炎双球菌、淋球菌、枯草杆菌、产碱杆菌等均可致病。其发病诱因常见有角膜上皮外伤：诸如树枝、农作物、指甲、睫毛等擦伤，或有灰尘、泥土等异物入眼。慢性泪囊炎常是本病的重要感染因素。陈瑛编《医师速查丛书・五官科速查（一）常有角膜表面外伤史或角膜异物史，部分患者有慢性泪囊炎病史，偶见于戴角膜接触镜者或暴露性角膜炎的继发感染。（二）有异物感、刺痛感或烧灼感，伴畏光、流泪。（三）球结膜混合性充血，严重时伴有水肿。（四）角膜溃疡首先出现于外伤后受损的部位，最初为灰白色或黄白色浓密浸润点，不久坏死脱落形成溃疡，周围有灰暗色的水肿区。如溃疡未能控制，可继续向四周扩大达5-8mm直径，同时溃疡面可向深部侵犯，形成实质脓疡，坏死组织不断脱落，终致后弹力层膨出及溃疡穿孔。（五）常有角膜后沉淀物、瞳孔缩小和前房积脓。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）常有角膜上皮外伤史，如被树枝、指甲等擦伤，或铁屑、灰尘等小异物引起的上皮损伤。（二）症状：于伤后1-2天发病，有异物感、刺痛、畏光流泪。（三）体征：眼睑轻度水肿，球结膜混合充血，严重时伴有水肿。最初角膜受损部位出现灰白色浓密的浅层浸润，病情发展，组织坏死形成溃疡。溃疡向深部发展，形成基质脓疡。坏死组织脱落，导致后弹力膜膨出或穿孔。细菌毒素刺激虹膜睫状体产生严重的虹膜睫状体炎症反应，可见瞳孔缩小，角膜后沉着物，房水混浊及前房积脓。李巧凤编《中西医临床眼科学》（一）病史：发病前常有角膜表面损伤史，如角膜异物，农作物或树枝等擦伤，约半数病例有慢性泪囊炎。常于伤后1-2天发病。（二）症状：患者有眼部刺痛、畏光、流泪等严重的角膜刺激症状及视力障碍。（三）体征：眼睑及球结膜轻度水肿，有明显的球结膜混合充血。角膜受损区最初为灰白色或黄白色浓密浸润点，不久就形成圆形溃疡，表面污秽，常合并前房积脓。严重者可导致角膜穿孔。高世明编《现代医院诊疗常规》病原体检查：溃疡组织刮片检查，并做细菌培养及药物敏感试验。李巧凤编《中西医临床眼科学》实验室作细菌培养一般可找到致病菌。分泌物涂片可找到G+球菌。陈瑛编《医师速查丛书・五官科速查（一）起病较急，有明显的眼部刺激症状。（二）角膜出现黄白色化脓性溃疡，前房早期即有虹膜炎反应，常有前房积脓。（三）结膜囊细菌培养可有葡萄球菌或链球菌生长，分泌物涂片常可找到革兰阳性球菌。李巧凤编《中西医临床眼科学》（一）外伤史，特别是合并有慢性泪囊炎史者。（二）急性化脓性病变，向角膜中央匐行发展为特点。（三）球结膜充血水肿，角膜灰白色或黄白色浸润，逐步扩大形成溃疡，角膜后有灰白色沉着物，前房积脓，病变继续扩展，角膜穿孔，眼内容物脱出，甚至全眼球炎。（四）溃疡愈合后形成角膜白斑。5.分泌物培养有肺炎球菌、葡萄球菌、链球菌等生长。凡具备1-5项即可诊断。陈瑛编《医师速查丛书・五官科速查（一）在未明确病原菌之前先用广谱抗生素眼水如妥布霉素、泰利必妥、新霉素等频繁滴眼，可联合球结膜下注射。如已有细菌培养结果，再改用敏感的抗菌药物。（二）用1%阿托品眼水或眼膏散瞳。（三）如溃疡已穿孔，可用绷带加压包扎，促进溃疡愈合，或行治疗性角膜移植术。无条件者，也可行结膜瓣遮盖术。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）抗感染治疗：广谱抗生素滴眼，如庆大霉素、卡那霉素、氯霉素及喹诺酮类滴眼液如氧氟沙星等。严重者结膜下注射及全身应用抗生素。如细菌培养阳性，按敏感药物及时调整抗生素。（二）严重者及有虹膜睫状体炎症反应者，应予散瞳。李巧凤编《中西医临床眼科学》（一）抗菌药物应用：1.急性期用高浓度抗菌药物滴眼：如0.3%氟哌酸滴眼液，0.5%-1%庆大霉素滴眼液，0.5%-1%新霉素滴眼液等，必要时可用0.3%氟哌酸滴眼液或0.3%环丙氟哌酸滴眼液频滴眼。2.为提高房水中药物浓度，可选用广谱抗生素作球结膜下注射。（二）散瞳：早期即应用1%阿托品滴眼液（或眼膏）散瞳，以减轻虹膜睫状体反应和疼痛症状。（三）胶原酶抑制剂：常用的有0.37%依地酸二钠滴眼液，2%乙酰半胱氨酸等。（四）其他治疗：包括眼部热敷，口眼大量维生素C、B等。（五）手术治疗：经上述治疗无效的顽固病例，可施行前房穿刺术，必要时可行板层或穿透角膜移植术。李巧凤编《中西医临床眼科学》若不及时治疗，每易迅速毁坏黑睛，甚至黑睛溃破，黄仁绽出，变生蟹睛恶候，愈后视力受到严重障碍，甚至失明。李巧凤编《中西医临床眼科学》本病为黑睛生翳，状如凝脂，其色或黄或白，善变而速长，或伴有黄液上冲的急重眼病。本病属黑睛疾病。黑睛内应肝胆，故本病之形成与肝胆的关系密切。若黑睛受损，凤热邪毒乘机入侵；或脏腑热盛，肝胆火炽，上攻于目，皆可使气血壅滞，蓄腐成脓，黑睛溃烂，而发为本病。另外，聚星障、花翳白陷也可进一步发展为本病。李巧凤编《中西医临床眼科学》本病辨证，应首先辨虚实、表里。发病初起，病变在浅层，范围较小，灼热刺痛，畏光流泪，白睛红赤，黑睛上生翳如星，多属表实证；若翳迅速扩大，翳上复有一片凝脂，重者在黑睛内、黄仁前下方出现黄色脓液，病情继续发展，黑睛溃破，黄仁绽出而成蟹睛，多属里实证；若病至后期，凝脂溃陷，病情发展较慢，症状较轻，但日久不愈者属虚证。（一）风热壅盛证：1．证候：病初起，眼睑轻度浮肿，黑睛生翳如星，色灰白，边缘不清，表面污浊，如复薄脂。白睛红赤或抱轮红赤，羞明流泪，视力下降，眼痛，头痛，舌质红，苔薄黄，脉浮数。2．辨证：以黑睛生翳，灰白色星点，白睛红赤，眼痛，头痛，羞明流泪，脉浮数为辨证要点。3．病机：黑睛表层受损，风热邪毒乘机袭入，故黑睛生翳；肺肝风热偏盛，故白睛红赤或抱轮红赤以及羞明流泪等；风热上犯，清窍受拢，故眼痛、头痛；舌质红，苔薄黄，脉浮数，为风热盛之征。（二）肝胆火炽证：1．证候：黑睛凝脂大片，窟陷深大，黄液上冲，胞睑红肿，白睛混赤，紧涩难开，热泪濒流，疼痛难忍，眵多色黄或黄绿，溲赤便秘，胁痛口苦，舌质红，苔黄，脉弦数。2．辨证：黑睛凝脂大片，黄液上冲，白睛混赤。剧烈疼痛，舌质红，苔黄，脉弦数为辨证要点。3．病机：肝胆火炽，神水受灼，故黄液上冲；肝胆火炽，热壅血滞，故白睛混赤；病为实热阳邪，故疼痛剧烈；舌红，苔黄，脉弦数为肝胆火炽之征。（三）正虚邪恋证：1．证候：病程日久，凝脂溃陷不敛，抱轮轻度发红，眼痛羞明较轻，舌质淡，脉弱，或舌质红，脉细数。2．辨证：凝脂溃陷，轻度眼痛及羞明，舌质淡，脉弱，或舌质红，脉细数为辨证要点。3．病机：病程日久，正气亏虚，或年老体弱，无力抗邪，致凝脂溃陷，日久不愈；余邪留恋，热毒未甚、故只有轻度的眼痛羞明等见症；著舌淡脉弱为气血不足，若舌红脉细数为阴虚之征。李巧凤编《中西医临床眼科学》本病起病急，来势猛，发展快，变化多，故前人强调要昼夜监守医护。立法用药，应分表里，审脏腑，察虚实，随证治之。如风热壅盛者，治宜祛风清热；肝胆火炽者，治宜清肝泻火解毒；正虚邪恋者，治宜扶正祛邪。后期则以退翳明目为主。外治宜清热解毒，并结合热敷或针灸等疗法。（一）辨症选方：1.风热壅盛证：祛风清热。方药：新制柴连汤（《眼科纂要》）加减。柴胡10g，川黄连、黄芩、赤芍、蔓荆子、山栀子、龙胆草、木通各10g，甘草6g，荆芥9g。热象重，可加二花、白蒺藜、蝉蜕等以加强清热解毒，退翳明卧：若凤邪重于热邪者，可用羌活散加减。2.肝胆火炽证：清泻肝胆，泻火解毒。方药：龙胆泻肝汤（《兰室秘藏》）加减。龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、泽泻、木通各10g，当归尾15g。若热象较重，可加生石膏、蒲公英；若黄液上冲，大便闭结者，可改用眼珠灌脓方加减。3.正虚邪恋证：益气养血，托里解毒。方药：托里消毒散（《医宗金鉴》）加减。黄芪30g，人参15g，二花10g，当归15g，川芎10g，白芷10g，桔梗10g白芍12g，白术10g，茯苓12g，皂角刺10g，甘草6g。俟病情好转，可减皂龟刺、桔梗，加白蒺藜、木贼以祛风退翳。（二）中成药：本病急性炎症期和恢复期的中成药治疗，可参照葡萄膜炎。病变后期，退翳明目可选用以下诸方。1.明目蒺藜丸：每次服6g，1日2次。7岁以上小孩服成人量的1/2，3-7岁服成人量的1/3。本方清热散风，退翳明目，用治本病肝肺实热证。2.拨云退翳丸：每次服1丸，1日2次。忌食辛辣食物，本方消障退翳，散风明目，用治本病的肝经风热证。（三）其他疗法：1.热敷、熏洗、冲眼疗法：（1）用桑叶12g，菊花15g，二花15g，黄连12g，当归20g，防风10g。煎水过滤，作湿热敷患眼。（2）荆芥12g，防风12g，银花15g，黄芩12g，蒲公英20g，千里光12g，野菊花30g。祛风清热解毒。煎药后，澄清过滤，冲洗患眼，或煎水作湿热敷。（3）清上止痛熏目法：菊花20g，桑叶12g，薄荷10g，赤芍12g，茺蔚子12g，白僵蚕10g。水煎熏洗患眼。2.敷贴疗法：（1）苍耳子叶适量。捣烂，取黄豆大，敷手腕脉搏动处，三小时起泡去药。右病取左，左病取右。（2）生威灵仙适量。捣烂做饼如黄豆大，敷手脉处，候起泡后取去。（3）蜘蛛1个，指甲0.6g。焙干，为末，撤膏药上，贴太阳穴。3.点眼疗法：（1）犀黄散：西月石粉15g，冰片9g，麝香0.9g，犀黄1.2g。共研极细末，瓷瓶收贮应用时点于内眦。适用于角膜溃疡的早期。（2）黄芩、黄连、千里光等清热解毒药制剂滴眼。次数宜多，可频频滴用。睡前涂穿心莲眼膏。（3）退云散：冰香散10g，地塞米松13mg，将西药拌匀研细，密封装入玻璃小瓶内备用。用消毒点眼小玻璃棒，蘸药少许（约一粒芝麻大的1/3），每天点眼2或3次，点在近下睑缘处（不可点在下穹窟内），静闭10分钟，以患者感觉眼内凉爽为佳。4.摩顶法：将摩顶膏（子鹅脂、牛酥、木香各30g，盐水45g，朱砂0.3g，龙胞0.3g）置于掌心，在头顶上来口摩擦约4遍，每日1-2次。5.吹耳法：将通窍散（辰砂、珍珠、琥珀、麝香、玛瑙、冰片）少许，以管吹入患眼对侧耳中，日一次，次日先清除旧药，再吹。李巧凤编《中西医临床眼科学》本病的病位在黑睛，黑睛内应肝胆，所以多与肝胆的关系密切。若病初期症状较轻，病位较浅，多属风热壅盛，治宜祛风清热，但以表散为主。若过早使用泻下，可引邪内陷，变生他证。因"翳膜乃生表，宜发散而去之。若反疏利，则邪气内搐（意为陷），为翳益深"（《审视瑶函・外障》）。表散方常用"新制柴连汤"、"羌活散"。方中的羌活、防风、荆芥虽为辛温之品、但在寒凉药物配伍下，其温燥之性受制，祛风之力仍存，不必滤其弊也。至肝胆火炽，热毒炽盛阶段，虽用苦寒解毒，但宜中病即止，不可过剂。过则脾胃受伤，生发之气受抑，而病变不易修复。俟病情控制，即可减用苦寒直折，增加退翳之品，如蝉蜕、谷精草、木贼之类。上述本病的治疗思路，可归纳为早期重在疏散，中期清泻肝胆，后期扶正祛邪。著有前房积脓，可用通脾泻胃汤加减；前房积脓消失后，改用石决明散加减。西药：用0.25%氯霉素眼药或利福平、庆大霉素点眼。部分病例同时用1%阿托品液，0.025%地塞米松眼液点眼。前房积脓者用庆大霉素4万U加地塞米松2.5mg，结膜下注射。1.陈瑛编《医师速查丛书・五官科速查》，山东科技出版社，2001，P282.高世明编《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002；P8603.李巧凤编《中西医临床眼科学》，中国中医药出版社，1998，P228