脑栓塞 （栓塞性脑梗死） 疾病

典型症状

抽搐 定位体征 动脉粥样硬化 复视 感觉障碍 高热 共济失调 一过性脑缺血

• 建议就诊科室：

  外科 神经外科 内科 神经内科

• 易感人群：

  无特发人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  康复治疗 手术治疗 药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

脑膜刺激征 颅脑CT检查 心电图 便常规 血压 眼底检查

重点检查项目

实验室检查 1.脑脊液 (CSF) 检查 脑压正常，脑压增高提示大面积脑梗死，出血性梗死CSF可呈血性或镜下红细胞;感染性脑栓塞如亚急性细菌性心内膜炎,CSF细胞数增高(200×106/L或以上)，早期中性粒细胞为主，晚期淋巴细胞为主;脂肪栓塞CSF可见脂肪球。 2.血尿便常规 及生化检查 主要与有栓子可能来源的感染，风心病，冠心病和严重心律失常，或心脏手术，长骨骨折，血管内介入治疗等相关，其他根据患者情况可选择如高血压 ，糖尿病，高血脂，动脉粥样硬化等方面的检查。 影像学检查 检查的目的是不仅明确脑栓塞的部位，范围及水肿情况，有无出血等，而且应尽量寻找栓子的来源，如心源性，血管源性及其他栓子来源的检查，即明确脑栓塞的病因。 1.针对脑栓塞的辅助检查 (1)脑CT扫描：脑CT扫描表现与脑梗死相似，即发病后24～48h后脑CT扫描可见栓塞部位有低密度梗死灶，边界欠清晰，并有一定的占位效应，在24h内做脑CT扫描，脑栓塞可以是阴性结果，即在这一时期脑CT扫描阴性不能排除脑栓塞，脑CT扫描对明确梗死部位，大小及周围脑水肿情况有较大价值，若为出血性梗死，则在低密度灶内可见高密度出血影，对于患病早期和怀疑病变部位在后颅窝或病变部位较小的，应选择脑MRI检查。 (2)脑MRI检查：能较早发现梗死灶及小的栓塞病灶，对脑干及小脑病变脑MRI检查明显优于脑CT扫描，脑MRI检查能较早期发现缺血部位，特别是脑干和小脑的病灶，T1和T2弛豫时间延长，加权图像上T1在病灶区呈低信号，T2呈高信号，脑MRI检查能发现较小的梗死病灶，脑MRI弥散成像能反应新的梗死病变，弥散MRI是根据在活体中非创伤性测定分子的弥散系数而诊断，因为所有梗死灶内含水量都增加，在弥散MRI，慢性梗死灶内水分子的表面弥散系数升高，故呈低信号。 (3)DSA，MRA，经颅多普勒超声检查：是寻找脑血管病的血管方面的病因，能提示栓塞血管，及显示病变血管，如血管腔狭窄，动脉粥样硬化溃疡，血管内膜粗糙等情况，经颅多普勒超声检查价格便宜，方便，能够及早发现较大的血管(如大脑前动脉，大脑中动脉，大脑后动脉及基底动脉等)的异常，脑MRA检查简单，方便，可以排除较大动脉的血管病变，帮助了解血管闭塞的部位及程度，DSA能够发现较小的血管病变，并且可以及时应用介入治疗。 (4)脑电地形图，脑电图等检查：这些检查无特异性改变，在栓塞部位可以出现异常电波，但阴性者不能排除脑栓塞。 2.针对栓子来源的辅助检查 (1)心电图或24h动态心电图：能了解有无心律失常，心肌梗死等。 (2)超声心动图检查：能了解心脏瓣膜病变，二尖瓣脱垂，心内膜病变，心肌情况等。 (3)颈动脉超声检查：能显示颈总动脉及颈内外动脉有无管壁粥样硬化斑及管腔狭窄等。 (4)X线检查：胸片检查可以发现胸部疾病如气胸，肺脓肿以及心脏扩大等疾病，必要时做胸部CT扫描。 (5)眼底检查 ：主要是眼底视网膜动脉粥样硬化的表现，有时能够发现眼底动脉血栓病变。 (6)其他检查：可以根据栓子可能的来源选择不同的检查，如肾脏检查和骨骼等检查。

诊断鉴别

诊断 1.起病急骤 多数无前驱症状，发病急骤，以秒计，发病后常于数秒钟内病情达高峰。 2.多数患者有神经系统体征 如偏瘫，偏身感觉障碍和偏盲，在主半球则有运动性失语或感觉性失语，少数患者为眩晕，呕吐，眼震及共济失调，可有短暂意识丧失 ，或局限或全身抽搐 ，严重患者可以有昏迷，消化道出血，脑疝，甚至很快死亡。 3.有产生栓子来源的疾病 多数患者有产生栓子来源的疾病如心脏病，心房纤颤，心肌病，心肌梗死等，尤其是心房纤颤的症状和体征。 4.脑CT扫描或MRI检查 发病后24～48h后脑CT扫描可见栓塞部位有低密度梗死灶，边界欠清晰，并有一定的占位效应，但是在24h内做脑CT扫描阴性不能排除脑栓塞，脑MRI检查能较早发现梗死灶及小的栓塞病灶，对脑干及小脑病变脑MRI检查明显优于脑CT扫描。 鉴别诊断 本病常需与动脉粥样硬化性脑梗死 ，脑出血 ，蛛网膜下隙出血等急性脑血管病鉴别，脑CT扫描有助于出血脑血管病与缺血性脑血管病的鉴别，但是对于颈动脉粥样硬化斑块的碎片脱落造成的脑栓塞，临床上脑CT扫描或MRI检查均不易与动脉粥样硬化性脑梗死鉴别，应仔细询问病史和细致检查才能区分。 1.动脉粥样硬化性脑梗死 动脉粥样硬化性脑梗死和脑栓塞都是缺血性脑血管病，临床上统称为脑梗死，两者症状相似，常易混淆，但两者病因不同。 (1)动脉粥样硬化性脑梗死多发生在中年以后，起病缓慢，常于数小时或数天内病情达到高峰，一般在发病前有先兆症状，而脑栓塞发病年龄不定，多无前驱症状，起病急骤，几秒至2～3min，便出现明确的神经系统定位体征。 (2)动脉粥样硬化性脑梗死是由于脑血管自身的狭窄或闭塞，导致脑组织缺血，软化，坏死而产生偏瘫，失语，感觉障碍等一系列中枢神经症 状，而脑栓塞则是由于脑血管被血流中所带来的固体，气体，液体等栓子阻塞而引起，病因多在脑循环外。 (3)动脉粥样硬化性脑梗死常在安静和睡眠状态下发病，醒来后发现自己不能随意活动或失语，脑栓塞发病前常有剧烈运动和情绪激动病史，突然发病。 (4)动脉粥样硬化性脑梗死多有高血压 ，动脉硬化 ，短暂性脑缺血发作 ，糖尿病 等病史，脑栓塞既往病史多种多样，主要见于风湿性心脏病，冠心病 等合并房颤等。 (5)动脉粥样硬化性脑梗死以半身不遂和语言不利为主要症状，多无意识障碍 或头痛 ，呕吐等，脑栓塞发病后常有头痛，呕吐，意识障碍，失语，偏瘫等临床表现。 2.脑出血 脑出血和脑栓塞虽然神经系统症状相似，但是两种性质不同的脑血管病。 (1)脑出血一般发生在情绪激动，身体剧烈活动或集中脑力工作的时候，脑栓塞是由于心脏疾病，动脉血管硬化等导致栓子脱落引起，病前多无诱因，脑栓塞发病更急。 (2)病情进展情况：脑出血虽然病情进展较快，可以在几分钟内发病，但是多数都是进展几个小时，而脑栓塞一般是在几秒至几分钟的时间，所以后者更快。 (3)脑出血多有高血压等病史，而脑栓塞多有心脏病，尤其是合并房颤的心脏病或有其他栓子的来源。 (4)脑CT扫描能够明确诊断。 3.蛛网膜下隙出血 蛛网膜下隙出血也是起病急骤的脑血管病，不容易与脑栓塞鉴别，但是蛛网膜下隙出血虽为急骤发病，但是多伴有剧烈头痛，多为撕裂样或剧烈胀痛，频繁呕吐，临床上除了脑膜刺激征阳性外，一般没有其他神经系统定位体征，即一般不引起肢体瘫痪 ，部分患者有烦躁不安，谵妄 ，幻觉等精神症状，或伴有抽搐及昏迷 等表现，早期脑CT扫描可见蛛网膜下隙或脑室内有高密度血液影，腰穿检查为均匀一致性血性脑脊液，压力增高，蛛网膜下隙出血分为两型： (1)原发性蛛网膜下隙出血是由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下隙所致，临床上蛛网膜下隙出血最常见的病因是先天性颅内动脉瘤 和血管畸形。 (2)继发性蛛网膜下隙出血是因脑实质出血，血液穿破脑组织进入到蛛网膜下隙或由脑室系统流入蛛网膜下隙所致。 两者的鉴别主要依靠脑CT扫描。