髋关节结核 （Tuberculosis of the hip） 疾病

典型症状

持续性疼痛 盗汗 低热 腹股沟淋巴结肿大 骨皮质变薄 骨质破坏 骨质疏松 关节积液 肌肉萎缩 紧张

• 建议就诊科室：

  骨科 脊柱外科 结核病科 骨外科 感染中心

• 易感人群：

  多见于儿童和青壮年

• 传染方式：

  呼吸道传播

• 治疗方式：

  手术治疗 药物治疗 支持性治疗 康复治疗

常见问诊内容

结核菌素试验（OT 结核杆菌检查 关节检查 四肢的骨和关节平片 骨关节及软组织CT检查

重点检查项目

下列各种检查试验有助于诊断： 1、“4”字试验： 本试验包含髋关节屈曲，外展或外旋三种运动，髋关节结核者本试验应为阳性，方法如下：病人平卧于检查桌上，蜷其患肢，将外踝搁在健侧肢髌骨上方，检查者用手下压其患侧膝部，若患髋出现疼痛而使膝部不能接触桌面即为阳性，应当指出，本试验受个体因素(年老或肥胖)的影响较大，个应进行两侧对比，作对比时外踝搁放的位置必须相同，不得有高低。 2、髋关节过伸试验： 可用来检查儿童早期髋关节结核，患儿俯卧位，检查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆开始桌面升起为止，同样试验对侧髋关节，两侧对比，可以发现患侧髋关节在后伸时有抗拒感觉，因而后伸的范围不如正常侧大，正常侧可以有10度后伸。 3、托马斯征阳性： 用来检查髋关节有无屈曲畸形，方法如下，病人并卧于硬桌上，检查者将其健侧髋骨，膝关节完全屈曲，使膝部粘住或尽可能贴近前胸，此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面，若患髋存在屈曲畸形，即能一目了然，根据大腿与桌面所成之角度，断定屈曲畸形为多少。 4、影像学检查： (1)X线摄片检查对诊断髋关节结核十分重要，必须两髋关节同时摄片以资比较，早期病变只有局限性骨质疏松，质量好的X线片可显示出肿胀的关节囊，进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶为早期X线征象，随着破坏的加剧，出现空洞和死骨，严重者股骨头部几乎消失，后期有病理性脱位，经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。 (2) CT与MRI检查可获得早期诊断，能清楚显示髋关节内积液多少，能揭示普通X线片不能显示的微小骨骼破坏病灶，MRI还能显示骨内的炎性浸润。 5.血沉(ESR)反复检查结果，难反应疾病各时期的临床征象及对治疗效果的评价，诊断性穿刺所获得的关节内容物的细胞学和细菌学检查，阴性结果较少，当然如获得脓汁的话，诊断多可确定。

诊断鉴别

诊断 对于髋关节结核的诊断，依据病史，症状，体征和X线的表现一般不困难，但是对于早期病例进行早期诊断也并不十分容易，所以，患者早期的症状和一些不显著的体征应引起医生的莫大关注，不然，因误诊而给患者带来的后果虽然不及“死亡”那么可怕，但其终生痛苦也是相当恶劣的。 这里只将临床检查和诊断分析中的重点内容略加重复。 详细了解病史，首先了解发病时间，病期表现，与外伤和其他疾病的关系，有无结核病接触史等，然后了解其并发症及以往的就医经过和诊断治疗结果，这些资料将为你的正确诊断奠定基础。 细致而全面的检查病人，是正确诊断的前提，也是采取适当治疗的先决条件，所以从一见到病人开始，就应注意他的姿势，步态和一般举止动作，然后令病人 脱去衣服进行裸体检查，这样，什么畸形，肿胀，肌萎缩，功能障碍以及肢体的色泽，瘢痕等均可显而易见，有时可以达到“一目了然”的收获，在条件允许的情况下最好分别行立位和卧位检查。 被动检查髋关节的活动范围很重要，因为其旋转活动障阻和疼痛是髋关节疾病的早期特征之一，为了准确掌握，应该是双侧对照或同时进行检查，肌挛缩是髋关节结核发展初期的一个特征，因此必须注意进行髋关节的过伸活动检查，当病情发展，挛缩变得明显时，Thomas氏征阳性。 较晚期的病变，由于关节发生解剖学的改变，其在各方向上的活动均发生顽固性的限制，关节受限的程度最好用测量来确定，所谓“轻度”，“明显”等词语的表达实在是不够确切。 X线的检查是必要的补充，不能把它理解为是带确定诊断意义的手段而忽略其他，还要晓得X线征象的改变往往较临床变化为迟，所以X线特征未具备之前，不能完全否认结核病，曾有一例患者，只有在X线片上看到股骨头完全破坏消失后，医生才下决心诊为结核，从而延误了治疗。 X线检查时投照位置较重要，往往是有正位而无侧位，有一侧的而无对侧的，最理想的是要包含有双侧髋关节，而且是完全对称的X线片，有时为了寻找小病变，必须进行侧位甚至斜位投照，断层摄影的意义如何，有待进一步探讨。 在诊断中，对于早期病人，当诊断确有疑难时，可慎选手术探查，同时进行病理检查，不宜长久观察等待。 鉴别诊断 1.髋关节附近病变 (1)大粗隆结核：本病有与髋关节结核相同的股部疼痛，向膝部放射性疼痛及跛行等表现，且可能有髋关节稍屈曲，外展及外旋畸形，但它的疼痛仅局限于大粗隆部，特别是侧卧压迫时更明显，而髋关节结核的疼痛局限于股骨头及颈部，患大粗隆结核时髋关节无活动受限，肌萎缩也不显著，X线检查之后可以明确区别。 (2)骶髂关节炎：本病不但可以在结核的基础上发生，而且可以在风湿病，布氏杆菌病 ，淋病 及其他传染病的基础上发生，两者间可根据以下特点区别。 (3)脊柱结核：脊柱下部的结核易误诊为髋关节结核，特别是伴有髋窝脓肿 和股部脓肿时，况且二者都有髋关节的伸展活动受限，但在脊柱结核伴流注 脓肿时，不会有髋关节的屈曲和旋转功能障碍，在可疑病例同时拍摄脊柱和髋关节X线片即可确定诊断。 2.关节内病变 (1)化脓性关节炎 ：急性化脓性关节炎 一般均为急性发病，患者有高热，寒战，白细胞增高，白细胞常超过20×109/L中性多核显著增加，下肢常呈外展，外旋畸形，因在此位置，关节囊容积最大，可以减轻脓肿压力，使疼痛减轻，此种典型病例与结核的鉴别一般没有困难，但少数髋关节结核可能为亚急性发展过程，某些低毒性化脓性关节炎也有以慢性发展过程的，这时鉴别就比较困难，需要在治疗观察中或采用特殊手段加以区别。 化脓性髋骨骨髓炎 继发化脓性髋关节炎的须与合并感染的髋关节结核鉴别，前者常有急性发病史，X线片上髂骨病变比较广泛，弥漫;后者多为慢性发病，但有长期窦道史，X线片上骨病变局限于关节附近。 (2)类风湿性关节炎 ：髋关节类风湿性关节炎常系中枢型类风湿性关节炎的一部分，有的从一侧髋关节开始，X线片所见和髋关节滑膜结核完全类似，即有关节囊肿胀 ，闭孔变小和局部骨质疏松 等征，患者多为15岁以上的男性青年，仔细询问病史，对侧髋关节也可能痛过，检查腰椎时，有的可能发现活动受限。 (3)幼年型股骨头无菌性坏死：又名莱格-波塞(Legg-Perthes)氏病，据统计髋关节结核有1/10误诊为本病，本病有1/5误诊为结核，故在鉴别时应倍加注意。 (4)成年型股骨头无菌性坏死：多见于外伤性髋脱位或股骨颈骨折 之后，偶有因大量应用激素所引起，股骨上部致密，变扁，以后碎裂，临床症状比幼儿型为重，骨质重建也比较困难，患者血沉不快，有外伤或大量使用激素的历史。 (5)骨关节炎 ：本病在我国比较少见，患者多为老年人，可见于一侧或双侧，临床上患髋疼痛，活动受限，但血沉不快，X线片可见髋臼及股骨头明显增生，边缘硬化，关节间隙狭窄，髋臼内或股骨头内常有囊性改变。 (6)暂时性滑膜炎：多见于8岁以下儿童，诉髋部疼痛，不敢走路，检查患髋有轻度活动受限，髋关节前方稍饱满，患儿多无明显全身病状，给磺胺或土霉素治疗3～4周后即愈。 (7)夏科(Charcot)氏关节病：常见于肩，肘，髋，膝，椎体，足部等处，下肢多继发于脊髓痨或脑脊膜膨出之后，受累关节明显肿胀，关节内有血性液体，X线片可见骨质致密，碎裂，吸收，与关节肿胀和骨质破坏程度相比，疼痛和运动限制并不明显，仔细检查患肢常可发现知觉障碍和膜反射消失等神经症 状。 (8)梅毒 性骨软骨炎：属先天性疾患，在我国已很少见，X线片可见软组织肿胀及干骺端破坏，鉴别要点是本病多见于偏僻地区，常为对称性或多发性，血清康瓦氏反应多为阴性，驱梅疗法显效。 3.肿瘤方面 髋或粗隆部的软骨肉瘤 ，其钙化区应与寒性脓肿钙化区别，骨髓瘤，纤维肉瘤 ，网状细胞肉瘤 ，巨细胞瘤，转移癌等应与没有死骨的中心型骨结核或囊肿型结核区别，髋关节后方的硬纤维瘤 和神经纤维瘤 可使患髋屈曲，内旋受限，髋后方有饱满感及压痛，但X线片阴性，血沉及体温正常。 4.股骨头缺血坏死 患儿一般情况好，无消瘦，盗汗，发热等症状，患髋可有轻，中度活动受限，Thomas 征阳性，无肿胀，骨骺与髋臼间距离增宽，骨骺延迟出现，变小变形，密度增高，股骨头变扁甚至碎裂，颈干角变小，髋臼无明显破坏。 5.先天性髋脱位 女孩多见，可单侧或双侧发生，股骨头骨骺出现晚，髋臼变浅，股骨颈变短，无明显骨破坏或骨质疏松，Shenton 氏线不连续。