【摘要】目的及时和准确地诊断肝硬化并发弥散性血管内凝血（DIC）比较困难。笔者研究这一病理过程中有关出、凝血指标的特征性变化，探讨如何合理地诊断和治疗这一严重的肝病并发症。方法肝硬化合并肺部感染的患者，出现出血倾向，表现为大片皮下瘀斑。检测DIC相关的出、凝血指标如血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（Fg）、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）、3P试验、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、FⅧ:C、FⅧ:C/vWF:Ag、D-二聚体（D-D）以及优球蛋白溶解试验（ELT），并连续观察这些指标的动态变化。结果病情发展中，患者的PLT、Fg进行性降低;PT、APTT、TT等延长;FⅧ:C降低，FⅧ:C/vWF:Ag降低更为明显;D-D显著增高。患者接受肝素抗凝等治疗后，出血倾向好转，但肝功能恶化。结论感染等诱因可以导致肝硬化患者并发DIC这一严重的出凝血障碍性疾病;FⅧ:C/vWF:Ag和D-D对肝硬化合并DIC的诊断有重要鉴别诊断价值;动态观察DIC有关指标的连续变化有利于明确诊断和及时治疗。关键词肝硬化弥散性血管内凝血（DIC）
Diagnosisandtreatmentoflivercirrhosiscomplicatedby
disseminatedintravascularcoagulation
WuJianxin，HuYing，ShenZhongmei，etal.
Dept.ofGastroenterology，XinhuaHospital，ShanghaiSecondMedicalUniversity，Shanghai200092.
【Abstract】ObjectiveItisquitedifficulttomakepreciseandearlydiagnosisofdisseminatedintravacularcoagulation（DIC）whenlivercirrhosisiscomplicatedbyit.Theauthorsstudiedsomeparametersrelatedinbleedingandcoagulationinordertofindouthowtodiagnoseandmanagethisseverecomplicationinhepatopathy.MethodsApatientwithlivercirrhosishadlunginfectionandadmittedintohospitalbeforeecchymosisoflargeareas，atrendtowordsbleeding，appeared.LaboratoryparametersofbleedingandcoagulationinrelationwithDICwereemployedinsuccessionanddynamically，includingbloodplatelet，prothrombintime（PT），plasmafibrinogenfibrin（ogen）degradaˉtionproducts（FDP），3Ptest，activatedpartialthromboplastintime（APTT），thrombintime（TT），FⅧ:CandFⅧ:C/vWF:Ag，D-dimerandeuglobulinlysistime（ELT）.ResultsInthecourseofthedisease，thecountofbloodplatletandtheleveloftheplasmafibrinogenwereprogressivelydecreasedwhilePT，APTTandTTwereprolonged.PlasmaFⅧ:Cwasreduced，andFⅧ:C/vWF:Ag，reducedmuchmoresignificantly.ButsignificantincreaseofD-dimerwasdemonstrated.ConclusionDisseminatedintravascularcoagulation，apartofseverecoagulopathy，wouldbedevelopedinlivercirrhosiswithcomplications，suchasinfections.EmphasisshouldbeputonthedetectionofplasmaFⅧ:C/vWF:AgandD-dimebecauseoftheirimportantdifferentialdiagnoticvalueincirrhosiswithDIC.Andsuccesˉsiveanddynamicinvestigationofthoseparametersisquitehelpfulfordiagnosisandmanagement.
Keywordscirrhosisoftheliverdisseminatedintravascularcoagulation（DIC）
肝病可以因休克、感染、癌肿等并发弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）。由于肝病本身所致多种出、凝血因子的合成和代谢障碍，加之肝病类型、病情程度和病情进展的不一致，患者的临床表现往往很不典型，使得诊断和治疗颇为棘手［1，2］。现笔者结合我院收治的1例肝硬化合并亚急性DIC患者，将其诊断和治疗报告分析如下。
1资料与方法
1.1临床资料患者，女，66岁，上海市人。2002年7月1日因巩膜黄染伴咳嗽2个月余，神志不清半天收入上海第二医科大学附属新华医院消化内科。2个多月来，患者巩膜轻度黄染。食欲一般，无腹胀。在一次感冒后出现低热（37.5℃～38.0℃）、咳嗽。患者在我院门诊经检查胸片示“两肺纹理增粗”、血象正常。经使用环丙沙星等体温降至正常，但咳嗽无好转。入院前，患者出现短暂意识障碍，呼之不应。于是收住。患者于1994年检查发现乙肝病毒标记阳性，1996年确诊为肝硬化。入院时查体:T37.3℃，P90次/min，R18次/min，BP134/76mmHg。神志清楚，未见扑翼样震颤。巩膜黄染，见肝掌与蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音粗，未闻干、湿罗音。心率86次/min，律齐，三尖瓣区可及Ⅱ级SM杂音。腹平、软，无腹壁静脉曲张，无脐疝。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肋下未及，剑突下3cm，质地Ⅱ～Ⅲ度。脾肋下1.5cm，质地中等。移动性浊音阴性。双下肢无水肿，胫前各见10余处散在瘀点。神经病理征阴性。
入院时辅助检查结果如下:血常规:Hb109g/L，RBC2.84×1012/L，WBC11.2×109/L，N81.9%，PLT40.0×109/L。血氨:40.1μmol/L。肝功能:谷丙转氨酶（ALT）IU/L，谷草转氨酶（AST）68IU/L，胆汁酸（BA）30.4μmol/L，总胆红素（TBI）74.7μmol/L，结合胆红素（CBI）19.8μmol/L，白蛋白（ALB）20g/L。凝血酶原时间（PT）31.7s，活化部分凝血活酶时间（APTT）45.7s，纤维蛋白原（Fg）1.83g/L。B超:肝硬化，脾大，肝囊肿，胰腺未见占位。CT:肝硬化、脾肿大、门脉高压、肝内小囊肿;两下肺小片状炎性阴影，两侧胸腔少量积液。根据以上，诊断“乙肝后肝硬化失代偿、肺部感染”。为明确诊断，血液研究室进一步检测了出、凝血病变相关的指标。这些指标包括凝血酶原时间（PT，一期法）、活化部分凝血活酶时间（APTT，手工法）、凝血酶时间（TT，手工法）、纤维蛋白原（Fg，Clouse法）、纤维蛋白（原）降解产物（FDP，乳胶凝集法）、D-二聚体（D-D，ELISA法）、3P试验、优球蛋白溶解试验（ELT，加钙法）、FⅧ:C和VonWillebrand因子（vWF:Ag，二期法）、FⅧ:C/vWF:Ag比值等。
1.2治疗方法患者入院后经应用头孢他啶、支链氨基酸、门冬氨酸钾镁、杜秘克-（乳果糖），凝血酶原复合物（PPSB）、人体白蛋白等治疗，3天后，患者咳嗽消失。但于第9天（7月9日）出现左下肢大片瘀斑，并迅速扩展至下腹部和左上腹以及左腰背部，并且右侧下肢以及注射部位也出现片状瘀斑。经我院血液内科会诊，考虑出血原因有3种可能:（1）肝硬化、肝功能失代偿;（2）肝硬化并发DIC;（3）原发性纤溶亢进。
2结果
2.1患者血常规指标动态变化情况见表1。患者入院后接受了成分输血（红细胞、血小板等），但血常规指标WBC、RBC、Hb和PLT仍然出现下降。其中，PLT进行性下降的趋势尤其明显。
表1患者血常规指标动态变化（略）
2.2出凝血相关的实验室指标及其动态变化情况见表2。自患者出现大片皮下瘀斑之日（7月9日），出、凝血指标检测结果的改变比较复杂。这可能与这一期间使用了血浆、纤维蛋白原、凝血因子复合物（PPSB）、血小板等有关。但纤维蛋白原与入院时的水平相比，降低非常明显;与此同时，D-二聚体的显著增高。另一方面，后来检测的FⅧ:C、vWF:Ag和FⅧ:C/vWF:Ag比值的改变、以及FDP的增高也极为显著。优球蛋白溶解试验则因认为意义不大而未继续检测。
表2出、凝血相关的实验室指标及其动态变化（略）
