肾上腺皮质功能减退症的诊断鉴别

时间 : 2016-01-20 16:56:50 来源：

[摘要]

典型的临床表现以及血尿常规和生化测定可为本病的诊断提供线索，但确诊依赖特殊的实验室和影像检查。

1、肾上腺皮质功能减退症的诊断

（1）血尿皮质醇的基础水平：不论原发性还是继发性肾上腺皮质功能减退症患者，皮质醇的分泌应明显低下，如血皮质醇（F）低于82.8nmol/L（3μg/dl），则本病的诊断可以成立，但血F水平受很多因素影响，本身的波动很大，所以血F在82.8～552mmol/L（3～20μg/dl）之间时，并不能排除肾上腺皮质功能减退症的存在，24h尿游离皮质醇（UFC）或17-羟皮质类固醇（17-OHCS）可避免血F的昼夜节律及上下波动，更能反映肾上腺皮质功能的实际情况，本病患者的UFC或17-OHCS应明显低于正常。

（2）血ACTH水平：原发性肾上腺皮质功能减退症患者血ACTH水平应明显高于正常，至少在22pmol/L（100pg/ml）以上，按我们的经验，多数艾迪生病患者血ACTH水平超过220pmol/L（1000pg/ml），继发性肾上腺皮质功能低下者血ACTH水平应低于正常，但因现有ACTH测定方法的灵敏度不够高，血ACTH实际测定值可能在正常低限。

（3）血肾素活性，血管紧张素Ⅱ和醛固酮测定：原发性肾上腺功能减退症患者因球状带受累，因而血醛固酮水平低下，肾素活性可升高或在正常范围，血管紧张素Ⅱ显著升高，继发性肾上腺皮质功能减退症患者无此改变。

（4）ACTH兴奋试验：快速ACTH1～24兴奋试验，静脉注射250μgACTH1～24，分别于0，30和（或）60min抽取血标本，结果判断：①正常反应，基础或兴奋后血552nmol/L（F≥20μg/dl），②原发性肾上腺皮质功能减退症，由于内源性ACTH已经最大程度的兴奋肾上腺分泌皮质醇，因此，外源性ACTH不能进一步刺激皮质醇分泌，血F基础值低于正常或在正常低限，刺激后血F很少上升或不上升，③继发性肾上腺皮质功能减退症，在长期和严重的继发性肾上腺皮质功能减退症，血F呈低反应或无反应，如连续注射3～5天，则血F上升能逐渐改善，为迟发反应，但在轻度或初期的病人，如吸入糖皮质激素治疗的哮喘病人和库欣综合征垂体，肾上腺瘤切除术后病人，即使此时已经有美替拉酮或胰岛素低血糖兴奋试验的不正常，ACTH1～24兴奋试验可以正常，因为在正常人，5～10μgACTH就可以刺激肾上腺皮质接近最大量分泌，而试验所用的250μgACTH远远超过此量，由此，有作者提出用小剂量ACTH1～24兴奋试验检测轻度或初期的继发性肾上腺皮质功能减退症。

小剂量快速ACTH1～24兴奋试验：静脉注射0.5μg/m2体表面积或1μgACTH1～24，分别于0，20和（或）60min抽取血标本，结果判断：①正常反应，基础或兴奋后血F≥496.8nmol/L（8μg/dl），②继发性肾上腺皮质减退症，血F不上升，应注意轻度不正常，当血F基础值为441.6nmol/L（16μg/dl）或刺激后在469.2nmol/L（17μg/dl）时，要进一步行美替拉酮或胰岛素低血糖兴奋试验。

经典ACTH兴奋试验即ACTH1～39静脉滴注法，每天静点ACTH1～3925U加入5%的葡萄糖液500ml，均匀维持8h，共3～5天，测定对照天及刺激天的24h尿UFC或17-OHCS，如连续刺激3～5天后UFC或17-OHCS反应低下，分别<0.552μmol/24h（200μg/24h）或<27.6μmol/24h（10mg/24h），则支持原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；而继发性肾上腺皮质功能减退症UFC或17-OHCS呈低反应或延迟反应，由于ACTH1～39是从动物垂体中提取而得，含杂蛋白较多，易有过敏反应；加之本试验方法繁琐，灵敏度较差，近年来已被快速ACTH1～24兴奋试验代替。

（5）胰岛素低血糖兴奋试验（ITT）：静脉注射胰岛素0.1～0.15U/kg;于0，15，30，45，60，90和120min抽取血标本，同时测定ACTH和F，结果判断：血糖应低于2.2mmol/L（40mg/dl），正常反应为兴奋后血F≥552nmol/L（20μg/dl）；在继发性肾上腺皮质减退症：血ACTH和F不上升，由于本试验对冠心病和癫痫患者不安全，因此，只在必要时才做此试验。

（6）简化美替拉酮试验：于午夜口服美替拉酮30mg/kg，于次日上午8时测定血浆11一去氧皮质醇（S）和F，结果判断：血浆F应≤8μg/dl，以明确肾上腺皮质激素合成被抑制，正常反应为兴奋后血S上升≥232nmol/L（7μg/dl），ACTH一般>33pmol/L（150pg/ml）；而在继发性肾上腺皮质功能减退症，血S和ACTH不上升。

（7）oCRH1～24刺激试验：静脉注射1μg/kg体重或100μgoCRH1～24，分别于0，15，30，45，60，90和120min抽取血标本，同时测定ACTH和F，结果判断：正常反应为刺激后ACTH和F峰值比基础值增加≥100%，在垂体疾病造成的继发性肾上腺皮质功能减退症刺激后ACTH和F上升不足。

2、病因和合并症的诊断原发性和继发性肾上腺皮质减退症诊断以后，还应确定其病因，进行肾上腺，甲状腺和胰腺自身抗体测定，肾上腺和蝶鞍CT，MRI检查以及其他腺垂体叶功能化验等检查。

（1）肾上腺自身抗体测定：对自身免疫性肾上腺炎的病因诊断有帮助，约有60%阳性，测定自身抗体最经典的方法是用牛或人肾上腺切片做间接免疫荧光染色，有报道用放射标记的重组人21-羟化酶简单结合分析法测定肾上腺自身抗体敏感性和特异性均较间接免疫荧光方法为高。

（2）影像检查：胸片检查显示心脏影缩小，并可明确有无肺结核，CT，MRI检查肾上腺钙化可能提示为结核和真菌感染；肾上腺增大提示为结核或其他感染或浸润性病变，针对下丘脑和垂体占位病变，可做蝶鞍CT，MRI，CT指导下细针穿刺有助于肾上腺病因诊断。

3、肾上腺皮质危象的诊断对具有典型肾上腺皮质危象临床特点的患者，结合实验室检查诊断并不困难，但若发病急剧，临床表现又不充分，以及其他疾病症状的交错和掩盖，则不易正确判断，因此，在以下情况下应考虑肾上腺皮质危象的可能：①已诊断为慢性原发性肾上腺皮质功能减退症患者，如出现发热，厌食，恶心，呕吐和腹痛，腹泻时，应警惕肾上腺危象早期的可能，处理及时则可避免危象的发展，使病情得以及早控制；②对于不明原因的休克或昏迷患者，应注意询问有无肾上腺皮质功能减退的病史和检查有无色素沉着的体征，并进行血钾钠氯，血糖，血气，皮质醇和ACTH等测定；③在血栓性疾病，凝血机制障碍疾病和手术后DIC患者，若病情急转直下，出现血压下降休克伴胸腹背痛时，应当考虑急性肾上腺皮质出血坏死导致肾上腺皮质危象的可能。

鉴别诊断

1、原发性，垂体性与下丘脑性肾上腺皮质功能减退症的鉴别

（1）血浆ACTH基础值：原发性肾上腺皮质功能减退症患者清晨（晨8时）血浆ACTH基础值高于正常，有时可高达4000pg/ml以上，继发性肾上腺皮质功能减退症患者清晨血浆ACTH基础值可在正常低限或低于正常，检测ACTH的血标本必须在糖皮质激素治疗之前或短效糖皮质激素如氢化可的松治疗至少24h之后取样，否则ACTH水平可因糖皮质激素负反馈抑制作用而降低，对于用糖皮质激素长期治疗的患者，检测血浆ACTH基础值之前必须以氢化可的松替代治疗几天，如果在合适的时间抽取血标本以及ACTH测定方法可靠，血浆ACTH基础值可用来进行原发性与继发性肾上腺皮质功能减退症的鉴别。

（2）连续性ACTH兴奋试验：连续性ACTH兴奋试验亦可用来鉴别原发性与继发性肾上腺皮质功能减退症，在连续性ACTH兴奋试验中，ACTH连续缓慢刺激下，继发性肾上腺皮质功能减退症萎缩的肾上腺可恢复皮质醇分泌功能；而原发性肾上腺皮质功能减退症患者由于肾上腺被部分或完全破坏，继发性ACTH分泌已达最大值，因此对外源性ACTH刺激无反应，在连续性ACTH兴奋试验过程中或试验前至少24h，糖皮质激素替代治疗可予地塞米松0.5～1.0mg/d，这种治疗可不影响试验结果，继发性肾上腺皮质功能减退症皮质醇分泌逐日增加，而原发性慢性肾上腺皮质功能减退症无明显变化，短时间内鉴别原发性与继发性肾上腺皮质功能减退症首选48h连续性ACTH兴奋试验。

2、垂体性与下丘脑性肾上腺皮质功能减退症的鉴别用CRH兴奋试验可鉴别垂体性与下丘脑性肾上腺皮质功能减退症，但对治疗指导意义不大，垂体性肾上腺皮质功能减退症患者CRH刺激下无明显ACTH反应，而下丘脑性肾上腺皮质功能减退症ACTH反应呈过度和延迟。

3、肾上腺皮质功能减退症病因的鉴别原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症诊断后，还应确定其病因，以指导治疗。

（1）原发性肾上腺皮质功能减退症：患者的年龄，有无长期大剂量的抗凝治疗病史或其他的自身免疫性内分泌疾病等对于病因的鉴别有一定意义，肾上腺CT扫描有助于病因诊断，如有肾上腺增大或钙化点则提示肾上腺感染，出血，转移癌和少见的淋巴瘤侵犯，一般可排除自身免疫性肾上腺病变可能，但无肾上腺增大或钙化点病亦不能排除结核，结核致肾上腺皮质功能减退者通常有活动性结核症候群，胸片，尿结核分枝杆菌培养和皮肤结核菌素试验有助于结核病的确诊，可进行组织胞浆菌补体结合试验检查是否有组织胞浆菌感染，检测抗肾上腺抗体可协助自身免疫性肾上腺皮质功能减退症的诊断，原发性自身免疫性肾上腺皮质功能减退症的其他内分泌腺功能障碍的诊断应依据血钙，血磷，血糖，FT3，TSH和甲状腺抗体来确定，如果发现血钙低，应进一步检测血FTH水平，若有月经稀少或闭经，应测定FSH和LH，对增大的肾上腺行CT引导下经皮细针穿刺抽吸术可明确病因，怀疑ALD/AMN患者应检测血清极长链脂肪酸水平（血清极长链脂肪酸水平升高）。

（2）继发性肾上腺皮质功能减退症：行垂体CT或MRI可明确垂体的病变性质和部位。

4、与其他疾病的鉴别

（1）慢性消瘦：慢性肝炎，肝硬化所致消瘦可检出肝炎病毒，肝功能异常等；结核病，恶性肿瘤有全身消瘦，恶病质等，并可找到原发病灶；甲亢是引起消瘦的最常见内分泌疾病之一，根据典型的症状和体征及T3，T4可确诊；糖尿病致消瘦可根据“三多一少”症状及FPG和OGTT确诊；神经性厌食性消瘦无器质性病变。

（2）低血压：黏液性水肿性低血压根据T3，T4，TSH及TRH兴奋试验可确诊；嗜铬细胞瘤所致的低血压可表现为直立性低血压或高血压与低血压交替出现，血，尿儿茶酚胺及VMA异常，可有冷加压试验，胰高血糖素试验异常，影像学检查可发现，肾上腺皮质或肾上腺外肿瘤；糖尿病患者易出现体位性低血压。

（3）低血糖：应与胰岛素瘤性低血糖，肝源性低血糖，药源性低血糖等鉴别。

（4）慢性纤维性肌痛症（fibromyalgia）：慢性纤维性肌痛症是一种病因不明，常见于年轻妇女的肌肉骨骼疼痛病症，主要临床表现特点为广泛的肌肉骨骼疼痛，多发性压痛点，忧郁，疲乏和失眠，功能性致残（functionaldisability），须排除其他疾病所致上述症状才能确诊，且由于其症状普遍被人忽略和不被理解易误诊。

（5）慢性虚弱综合征（chronicfatiguesyndrome）：慢性虚弱综合征常见于20～50岁的妇女，以严重的乏力，肌痛，淋巴结病，关节痛，寒战，发热，运动后易疲乏为主要临床表现，其病因不明，可能和感染，免疫，神经及精神因素有关，具有遗传倾向，主要根据临床症状来诊断。

（责任编辑：jbwq）