典型预激综合征的诊断

诊断：

1.典型预激综合征的诊断

(1)p-r间期＜0.12s。

(2)有δ波。

(3)qrs波增宽。

(4)继发性st-t改变。

2.高危性wpw综合征的诊断及预测wpw综合征患者常并发快速性心律失常。例如：有40%～80%的患者合并房室折返性心动过速，有11.5%～34%的患者合并心房颤动等，这些快速性心律失常，可因快速心室反应引起心室肌不应期弥散，增加心室易颤性而引发心室颤动。所以对由wpw综合征引起的危及生命的心律失常称为高危性wpw，下述一些表现可提示此诊断及预测：

(1)心电图和动态心电图中的提示：心电图上已证实为wpw综合征者，如出现频发室性期前收缩、逆传型房室折返性心动过速、快速性心房颤动，尤其以心房颤动的r-r间期≤250ms者，应提高警惕、积极治疗、控制发作。

(2)运动负荷中的提示：wpw综合征患者如果在运动负荷后预激的qrs波突然转变为正常，且伴p-r间期延长，提示该患者的旁路不应期相对较长，据此预测患者即使并发心房颤动，其心室率也将相对缓慢；若在运动时心电图上发现同一导联δ波由正变负或由负变正，这类患者发生快速性心房颤动的可能性大。偶有患者运动试验中或后立即出现心房颤动，倘若心室率≤200次/min，最短的r-r间期＞250ms,则不易发生心室颤动危险：反之≤250ms预示有演变为心室颤动的危险。r-r间期＜180ms则患者处于高危状态。预激患者如不伴有器质性心脏病，做活动平板运动试验将具有与正常人相同的运动负荷量，但如并发室上性心动过速、心房扑动、或心房颤动时，其体力活动能力无疑将明显受到限制。故应密切观察患者变化，以防不测。

(3)药物试验及电生理检查的指示均有一定的帮助，但必须选择好适应证并做好急救准备。

实验室检查：目前尚无相关资料。

其他辅助检查：

1.心电图检查

(1)典型预激综合征的心电图特点：①p-r间期＜0.12s。②qrs波增宽，时间≥0.11s。③预激波：又称δ(delta或△)波，为qrs波起始部分，表现为粗钝及有挫折的波。④继发性st-t改变：st段向着预激波相反方向移位、t波低平或背向预激波。

(2)对典型预激综合征典型心电图特点的详细描述：

①p-r间期：约85%的病例p-r间期＜0.10s，有时可短达0.04s。p-r间期的缩短与qrs波增宽的程度一般成反比，但p-j间期正常。

②qrs波：由于预激波为qrs的开始部分，所以qrs波增宽，偶尔可达0.20s。预激综合征依据qrs波特点可分为下列两种：a.不完全性预激综合征：室上性激动一方面经旁路预先下传激动心室的一部分，形成δ波，另一方面激动沿正常房室传导系统下传心室，并与旁路下传的激动在心室内发生绝对干扰，形成一特殊类型的室性融合波，此称为不完全性预激综合征。其qrs波的前段由预激波构成，中段及后段由正常室内传导形成。当激动沿旁路下传激动心室所占成分越大则预激波振幅亦越大；反之，所占心室成分越少，预激波也越小。不完全性预激综合征心电图特点如下：a.qrs波前段畸形有预激波，预激波振幅较小，所占时间较短。qrs波终末部分正常锐利。b.qrs波增宽，但并不很显著。qrs波时限为0.10～0.14s。c.p-r间期＜0.12s。d.继发性st-t改变不明显。因为qrs波中、后段(主波)无明显异常，所以也无明显的继发性st-t异常。e.p-j间期正常，多小于0.26s。b.完全性预激综合征：当正常的房室传导系统有传导阻滞时，室上性激动沿旁路下传可引起全部心室肌除极，产生完全性预激综合征。qrs波全部为预激波所组成，整个心室除极时间明显延长，qrs波表现为明显的宽大畸形。完全性预激综合征的心电图特点如下：a.qrs波明显宽大畸形，在qrs波起始部分有预激波，qrs波的终末部分亦明显宽钝。b.qrs时间多＞0.12s。甚至可达0.18s。c.p-r间期缩短，时限＜0.12s，若出现旁路一度阻滞则p-r间期＞0.12s。d.继发性st-t改变十分明显。预激波与qrs主波向上的导联st段下降，t波负正双向或倒置；预激波与qrs主波向下的导联st段抬高，t波正负双向、直立。e.p-j间期正常或延长。

③预激波(δ波)：预激波所占时间约为0.05s(常为0.03～0.06s)，其振幅在5mm以下，多为2～3mm，少数情况下也可高于qrs波主波。通常预激波和qrs波主波方向相同。如果预激波很小、不典型而不易判断可采用憋气、压迫颈动脉窦、使用阿托品和异丙肾上腺素等方法可使预激波显现，或由小变大。深吸气、运动、亚硝酸异戊酯等可使原有预激波消失。

④继发性st-t波改变：预激综合征时发生的继发性st-t波变化，其方向与预激波引起的qrs波变化方向相仿。但如果预激波呈正向，st段出现抬高或预激波为负向，t波出现倒置，或预激波虽为正向，但不甚显著。而st段及t波都出现明显下移及倒置等，均可以肯定表明这种st段或t波的改变，主要是原发性的，说明除预激综合征外，患者还并存有心肌损害。但是，无心肌损害的预激综合征，在阵发性心动过速发作后，特别是使用奎尼丁治疗者，也可发生原发性t波改变。

(3)典型预激综合征的心电图分型：根据预激波的除极方向可将wpw综合征分为下列3型。

①a型预激综合征：旁路位于左心室后基底部。a型预激综合征总是相当于左侧或后间隔旁路。室上性激动从左心室的后基底部进入心室。心室的除极由后向前，预激波的平均向量指向左、前、下方。心电图表现为预激波和qrs波主波在各胸前导联(v1～v6)全部向上(图1)。此型易误认为右心室肥厚、右束支阻滞或下壁心肌梗死，应注意鉴别。

②b型预激综合征：旁路位于右心室前壁，室上性激动从右心室的前侧壁进入心室，心室的除极由前到后。预激波的平均向量多指向左后方。心电图表现为v1～v3导联qrs波的主波向下，呈qs、rs或qr波型；在v4～v6导联qrs波主波向上(图2)。此型易误诊为前间壁心肌梗死或完全性左束支阻滞。现认为b型预激综合征还不一定都是右侧旁路，也可见于其他部位的旁路。

预激综合征合并束支传导阻滞时，诊断较困难。因为b型wpw很似左束支阻滞，a型wpw似右束支阻滞。特别是当预激综合征为持续性，且又是只从旁路传导则诊断更困难。如果旁路与束支传导阻滞不是同侧时，两者才易鉴别。b型预激综合征由于激动是从右心室前侧壁进入心室。在有些完全性右束支阻滞者，当出现预激综合征时，其预激激动可先传至右束支阻滞部位的远端，使原有的完全性右束支阻滞的波形反而消失。当预激综合征波形消失后，完全性右束支阻滞波形又出现。表面看似是间发的，但实际上完全性右束支阻滞是持续存在的。而预激综合征才是间发的。此是后者的出现掩盖了完全性右束支阻滞的存在。