急性心力衰竭的基础疾病

1.冠心病

冠心病诱发或并发的ahf可以表现为前向衰竭（包括心源性休克）、左心衰（包括肺水肿）或右心衰。ami再灌注治疗能明显改善或预防ahf。acs引起的心源性休克，应尽快行冠脉造影和血运重建术（ⅰ类，证据水平：a）。不建议使用大剂量葡萄糖、胰岛素和钾盐的代谢支持（ⅱa类，证据水平：a）。

当获得血流动力学状态稳定的所有措施失败时，应考虑左室辅助泵机械支持，尤其是等待心脏移植的病人。

左心衰竭/肺水肿的紧急处理与其它原因引起的肺水肿相似，正性肌力药物可能有害，应考虑使用主动脉内球囊反搏（iabp）。

长期治疗策略包括冠脉血管重建、raas抑制剂和β-受体阻滞剂。

2.心瓣膜病

急性主动脉瓣、二尖瓣关闭不全或主动脉瓣、二尖瓣狭窄，人造心瓣膜血栓形成或主动脉夹层可引起ahf。然而，感染性心内膜炎是引起ahf的常见原因，严重急性主动脉瓣或二尖瓣返流应早期手术治疗。

如果长期二尖瓣返流和心脏指数下降至<1.5l/min/m2和射血分数<35％，紧急手术干预不能改善预后。心内膜炎并发严重急性主动脉瓣返流是紧急手术的适应证。

3.人造瓣膜血栓形成所致ahf的治疗

人造瓣膜血栓形成（pvt）所致ahf死亡率高，其治疗仍然有争论，对右心人造瓣膜和手术有高风险病人可行溶栓治疗，对左心人造瓣膜血栓更倾向于手术治疗（ⅱa类，证据水平：b）。

血流动力学不稳定（nyhaⅲ/ⅳ级、肺水肿、低血压）的危重病人急诊手术的死亡率高，但溶栓治疗要12h才有效，这个延迟可导致病情进一步恶化，如溶栓治疗失败会增加再手术的风险。

ⅰ/ⅱ级或非梗阻性血栓病人的手术死亡率低，最近非随机试验的资料显示，这些病人长期抗栓和（或）溶栓治疗有相同的疗效。当纤维组织向血栓内生长时（血管翳），溶栓治疗无效。十分大和（或）活动的血栓，溶栓治疗与主要栓塞和卒中的高风险有关，在所有这些病人应选择手术治疗。在决定手术治疗前，采用经食道超声排除血管翳形成或人造瓣膜的结构缺陷。

溶栓治疗的方法：tpa10mg静脉推注，随后90min静脉滴注90mg；链激酶250-50万iu静脉注射20min，随后10h静脉滴注100万-150万iu。溶栓后所有病人都应静脉滴注普通肝素（控制aptt在1.5-2.0倍）；尿激酶4400iu/kg/h，持续静脉滴注12h，不使用肝素或2000iu/kg/h持续静脉滴注24h，同时使用肝素。

4.主动脉夹层

急性主动脉夹层（尤其是i型夹层）可出现心衰症状，有或无疼痛，ahf通常与高血压危象、主动脉瓣关闭不全或心肌缺血有关。

5.ahf与高血压

是已知高血压急症并发症之一，后者定义为需要立即降压（不一定需要降至正常值）以预防或限制器官损害包括脑病、主动脉夹层或急性肺水肿等的一种状态。高血压诱发肺水肿的流行病学资料显示，它通常见于有长期高血压史、左室肥厚或治疗不当的老年人（尤其是>65岁的妇女）与高血压危象相关的ahf临床征象几乎只有肺充血征象，后者可为轻度或十分严重至两肺急性肺水肿，因为它迅速发生，故称之为“闪电”肺水肿，需要迅速处理。

伴随高血压的急性肺水肿治疗目标是降低左心室前、后负荷，减少心肌缺血和维持足够的通气。应立即用以下方法开始治疗：吸氧、cpap或非侵入性通气，如有必要可行机械通气，通常需要较短时间，并静脉给予抗高血压药物。

降压治疗目标是迅速（数分钟内）降低收缩压或舒张压30mmhg，随后进一步降至危象前的水平（需要几个小时），不要企图恢复至正常血压，因为会引起器官灌注不足。若高血压持续，可单独或联合使用以下药物：（1）静脉注射攀利尿剂，尤其是chf病史长，有明显的液体潴留病人；（2）静脉硝酸甘油或硝普钠，降低静脉前负荷和动脉后负荷，增加冠状动脉血流；（3）使用钙通道阻滞剂（如尼卡地平），因为这些病人常有舒张功能不全和后负荷增加。尼卡地平可引起肾上腺素能激活（心动过速），增加肺内分流（低氧血症）和中枢神经系统并发症。

在同时存在肺水肿的情况下，在治疗高血压危象的药物中不建议使用β-受体阻滞剂。但是，在某些情况下，尤其是与嗜铬细胞瘤相关的高血压危象，缓慢静脉注射拉贝洛尔（labetalol）10mg，监测心率和血压，随后静脉滴注50-200mg/h可能有效。

6.肾功能衰竭

心衰和肾衰常同时存在，心衰通过激活神经内分泌机制引起肾脏低灌注。伴随的治疗（如利尿剂、acei通过扩张出球小动脉；非类固醇抗炎药通过抑制入球小动脉扩张）也有助于肾衰的发生。初期对肾脏低灌注可通过肾血流量和出球小动脉收缩的自身调节代偿，但在后期，严重心衰病人的肾功能主要依赖于入球血流量以至肾衰和少尿常见。

尿液分析结果取决于肾衰的病因，当肾衰是继发于低灌注时，尿na+/k+比率<1是其特征，根据尿钠增加、尿氮浓度降低和典型的尿沉渣发现可诊断急性肾小管坏死。

轻-中度肾功能损害通常是无症状且能耐受，但即使轻-中度血清肌酐增加和（或）肾小球滤过率降低与不良预后独立相关。

给予肾衰病人acei会增加严重肾衰和高钾血症的发生率，血清肌酐>3.5mg/dl（>266umol/l）是持续acei治疗的相对禁忌症。

中-重度肾功能衰竭（即血肌酐>2.5-3mg/dl（190-226umol/l）也与对利尿剂的反应降低有关——hf病人的一种明显的死亡预测因素，这样的病人可能需要不断地增加攀利尿剂的剂量和（或）增加一种不同作用机制的利尿剂（如metozatone），但这样可能会合并低血钾和肾小球滤过率进一步下降。

严重肾功能不全和顽固性液体潴留病人，可能需要持续静脉-静脉血液滤过（cvvh），cvvh联合正性肌力药物可以增加肾血流、改善肾功能和恢复利尿效应。肾功能丧失可能需要透析治疗，特别是有低钠血症、酸中毒和不能控制的明显体液潴留。腹膜透析、血液透析或血液滤过之间的选择取决于可使用的技术和基础血压。心衰病人在使用造影剂后是处于肾损害的最高风险，这归因于肾脏灌注减少和造影剂对肾小管的直接损害。最广泛用于预防的措施，即“水化”治疗不能耐受，造影剂的渗透性和溶液超负荷可能有利于肺水肿，其它预防造影剂诱发的肾衰竭和伴随hf的病人能较好地耐受的方法，包括使用最少剂量的等渗造影剂，避免肾毒性药物，如非甾体类抗炎药和选择性da1受体拮抗剂fenoldopam。围手术期血液透析可有效地预防严重肾功能不全病人的肾病。（ⅱb类，证据水平：b）

7.心律失常和ahf

⑴过缓性心律失常在ahf病人心动过缓常见于ami，特别是右冠状动脉闭塞时。过缓性心律失常的治疗最初用阿托品0.25-0.5mg静脉注射，如有需要可重复。在房室分离伴心室反应性低的病人，静脉滴注异丙肾上腺素2-20ug/min，但应避免用于心肌缺血病人。心室率缓慢的房颤可静脉注射氨茶碱0.2-0.4mg/kg/h，如药物治疗无反应，应植入临时起搏器，在植入起搏器前后要尽快治疗心肌缺血（表6）。（ⅱa类，证据水平：c）

⑵室上性心动过速室上性心动过速可引起ahf。在ami偶可见房颤、房扑和阵发性室上性心动过速，迟发性（>12h）心律失常通常与更严重的心衰有关（60％为killipⅲ或ⅳ级）。

⑶心衰时阵发性室上速的治疗建议控制房颤和ahf病人的心室率是重要的，尤其是舒张功能不全的病人（表6）。（ⅱa类，证据水平：a）

和房颤病人应抗凝。阵发性房颤应考虑药物或电复律，在复律前如果房颤持续>48h，应抗凝治疗3周并用药物获得最佳心率。如血流动力学不稳定应紧急电复律，在复律前要用经食道超声排除血栓。

急性房颤要避免使用异搏定和硫氮卓酮，因可恶化心力衰竭和引起三度房室传导阻滞。可使用胺碘酮和β-受体阻滞剂控制心率和预防复发（ⅰ类，证据水平：a）。

可考虑快速洋地黄化，尤其是继发于ahf的房颤。仅有轻度收缩功能减退的病人，房颤或窄qrs波的室上性心动过速的治疗可考虑使用维拉帕米。射血分数低，特别是宽qrs波病人要避免使用ⅰ类抗心律失常药。在药物复律中，多非利特（dofetilide）是一种有希望的新药，但对其疗效和安全性仍有待进一步的研究。如能耐受β-受体阻滞剂，可试用于室上性心动过速。宽qrs波心动过速病人可静脉注射腺苷终止发作。ahf伴低血压病人可考虑电复律。ahf伴ami病人和舒张性心力衰竭病人不能耐受快速性室上性心律失常。要监测血清钾和镁的水平，尤其是有室性心律失常病人。（ⅱb类，证据水平：b）

⑷危及生命的心律失常治疗室速或室颤需立即电复律（表6），胺碘酮和β-受体阻滞剂能预防这些心律失常发生（ⅰ类，证据水平：a）。

表6ahf时心律失常的治疗

室颤或无脉搏的室速200-300-360j除颤（最好以200j双相除颤），如对首次电击无效，可静脉注射肾上腺素1mg或加压素40iu和/或胺碘酮

室性心动过速如病情不稳定可电复律，如病情稳定用胺碘酮或利多卡因行药物复律

窦性心动过速或室上速当临床和血流动力学能耐受时，使用β-受体阻滞剂：美托洛尔5mg静脉注射（如能耐受可重复）；艾司洛尔0.5-1.0mg/kg，静脉注射1min，随后50-300ug/kg/min静脉滴注或拉贝洛尔1-2mg静脉注射，随后静脉滴注1-2mg/min（总量50-200mg）。拉贝洛尔也可用于与高血压危象或嗜铬细胞瘤相关的ahf，10mg静脉注射，总量为300mg。