艾森曼格综合征的内科治疗

艾森曼格综合征（eisen-mengersyndrome,es）是指各种左向右分流性先天性心脏病的肺血管阻力升高，使肺动脉压达到或超过体循环压力，导致血液通过心内或心外异常通路产生双向或反向分流的一种病理生理综合征。多由房、室间隔缺损、动脉导管未闭或主肺动脉间隔缺损引起。早期发现体-肺循环分流性疾病并及时治疗是预防艾森曼格综合征发生的关键。

艾森曼格综合征的自然病程差别很大，但其总体生存率要好于特发性肺动脉高压。规范及时的治疗可明显改善患者的生活质量和生存率。近几年随着肺动脉高压药物治疗的迅速进展，特发性肺动脉高压和结缔组织疾病相关肺动脉高压的治疗得到明显改善。由于es与上述类型肺动脉高压的病理生理模式相似，因而可能对es的治疗提供新的治疗手段。本文就艾森曼格综合征的内科治疗进展进行阐述。

1.吸氧

睡眠过程中吸氧能延缓艾森曼格综合征患者红细胞增多症的进展；患者运动时氧需求量增加，而血液输送氧的能力不能相应增加，因此运动时吸氧对患者有益；右心衰患者安静时对氧需求也较大，也应给予吸氧治疗；另外在急性呼吸道感染时吸氧能防止低氧血症进一步加重。

2.洋地黄类药物

尽管对右心衰患者是否应用强心药仍存在争议，但有报道表明对肺动脉高压合并右心衰患者应用洋地黄类药物可增加心输出量。对缺氧患者联合应用洋地黄和利尿剂应特别注意维持电解质的平衡，因为电解质紊乱会增加洋地黄中毒的危险。

3.利尿剂

对艾森曼格综合征合并右心衰竭的患者应用利尿剂可缓解肝脏淤血，减少血容量。但要避免利尿过度，因为有些患者需要一定前负荷才能维持有效心输出量。对红细胞显着增多的患者应警惕利尿后血液粘滞度升高而增加中风或其他并发症的危险。

4.其他基础治疗

艾森曼格综合征由于严重缺氧可导致红细胞明显增多，并且活动受限导致血流不畅、右室扩大及肺血流缓慢等极易并发血栓栓塞，因而静脉切开放血术、抗凝剂治疗可提高艾森曼格综合征患者的生存率、运动耐力和生活质量。

⑴内皮素受体拮抗剂

内皮素一1（et-1）作为炎性介质促进粘附分子表达，使血管紧张度增加、血管收缩，刺激血管平滑肌细胞增殖、内膜纤维化。et-1的这些作用经eta和etb受体介导。目前应用于临床的内皮素受体拮抗剂有bosentan（波生坦），其他内皮素受体拮抗剂有sitaxsentansodium,ambri一sentan等。

意大利bologna大学心脏病中心的galien等，首次对es患者进行研究，即breathe-5研究。该研究为多中心、随机、双盲对照研究，共人选54例who。心功能ⅲ级的es患者进行16周的观察，以血流动力学参数、6分钟步行距离为主要观察终点，评价波生坦治疗es的疗效。按2:1的模式分组，波生坦组37例，安慰剂组17例。结果波生坦组肺血管阻力指数下降472.0dyne.s.cm（-5）；平均肺动脉压降低5.5mmhg；6分钟步行距离（6mwd）增加53.1m，与对照组比较均有显着性差异。两组各有2例患者因病情危重退出试验。其他患者对波生如耐受性良好。

schulze-neicki等应用波生坦治疗包括23例es患者在内的先天性心脏病相关性肺动脉高压患者，平均治疗时间（2.1士0.5）年。治疗后，6mwd从（362士105）m增加至（434士68）m（p=0.001），who心功能分级由3.1降至2.4（p=0.0001），sao2由（86%±7%）增加至（88%±7%）（p=0.13），超声测得的右室收缩压由（111士2）mmhg降至（106士22）mmhg（p=0.001）。所有患者对长期波生坦治疗耐受良好。

⑵前列环素类药物

目前临床应用的前列环素制剂包括：静脉用依前列醇（epoprostenol}、皮下注射用曲前列环素（treprostinil）、口服制剂贝前列环素、吸入制剂伊洛前列素。

前列环素是花生四烯酸的代谢产物，主要由血管内皮细胞产生，是一种强力的血管扩张剂。前列环素与其受体结合后，激活腺苷酸环化酶，使细胞内环磷酸腺苷浓度增加，从而发挥扩血管作用。研究表明，前列环素尚有抑制血小板聚集、血管平滑肌增殖的作用。早在20世纪80年代，静脉用前列环素衍生物就首次应用于特发性肺动脉高压的治疗。

fernandes等应用依前列醇（pgi2）治疗8例es患者，年龄15-57岁，临床表现为进行性加重的心功能恶化紫绀、胸痛，有晕厥或晕厥先兆等。其中2例患者有室间隔缺损修补术史，但术后残余大量分流。患者均行右心导管检查并进行急性血管扩张试验后，通过留置导管持续应用pgi2，剂量为14ng·kg-1·min-1（7~20ng，kg-1·min-1）。治疗3个月后心功能改善1级者3例，改善2级者5例（p=0.009）；6mwd从43.9m增至342.9m,p=0.01；肺血管阻力从41dyne.s.cm（-5）降至21dyne.s.cm（-5）。治后1年存活率88%,3年存活率63%。其中1例患者治疗后4年qp/qs由0.8增至4.0，继而接受室间隔缺损修补术。术后继续静脉应用pgi2治疗。

另外adriaenssens等的研究将43例不稳定的es患者分为前列环素类似物或内皮素受体拮抗剂治疗组和安慰剂对照组，结果发现尽管两组es患者的主要终点事件（死亡、心肺移植）没有明显差异，但治疗组患者的生存时间明显延长，分别为（7.8±1.0）年和（3.4±0.9）年。因此对等待移植和不稳定es患者及时应用前列环素类似物或内皮素受体拮抗剂可使患者获得益处。

⑶5型磷酸二酯酶抑制剂

5型磷酸二酷酶抑制剂是通过抑制肺血管平滑肌细胞中磷酸二酯酶，增加肺血管中环磷酸鸟苷（cgmp）的水平，使内源性no生成增多，从而高选择性地扩张肺血管，降低肺血管阻力，有效地降低肺动脉压力，增加心输出量。并且对体循环的血流动力学无明显影响。该类药物主要有：sildenafil（西地那非）、vardenafil以及tadalafil。

singhtp等进行的随机、双盲、安慰剂对照研究共人选20例特发性肺高压和es患者，其中10例应用西地那非治疗6周。治疗前后对比：6mwd由（262±99）m增至（358.9±96.5）m（p<0.0001），肺动脉收缩压由（98.8±20.5）mmhg降至（78.3±15.3）mmhg（p<0.0001），代谢当量由（2.65±0.59）降至（1.55±0.51）（p<0.0001），运动时间由（6.4±3.1）min增至（10.2±2.05）min（p<0.0001）。且对患者的血压没有影响。因此西地那非能显着改善患者的症状，增加运动耐量，改善心功能和血流动力学参数，可以安全地用于es相关性肺动脉高压的治疗。

okyay报道应用伊洛前列素+西地那非成功治疗1例es的个案。68岁女性房间隔缺损患者，诊断es已经10年，治疗前体循环动脉压130mmhg，肺动脉收缩压147mmhg，每次给予雾化吸人伊洛前列素10ug/10min,8次/天，2周后肺动脉收缩压有所下降，但是nyha心功能仍为ⅳ级，加用西地那非50mg治疗6周后，肺动脉收缩压为130mmhg,6mwd为318m，心功能ⅱ级。联合治疗2年后随访，肺动脉收缩压120mmhg,6mwd346m，心功能ⅱ级，没有心血管症状恶化表现。

⑷一氧化氮

环磷酸鸟苷（cgmp）是血管平滑肌重要调节因子，调节血管的紧张度、生长和构成。no是内皮源性血管扩张剂，通过激活鸟苷酸环化酶，使cgmp浓度增加，从而发挥扩血管作用。

等纳入1996年11月至2000年1月期间入院的21例es患者，观察基础状态和吸人no（80ppm）后5min的总肺血管阻力（tpr）改变情况。吸人no后tpr降低20%，或停止吸人后tpr增高10%以上者视为有反应。试验前、后mpap分别为（73±31）与（70±31）mmhg,tpr分别为（16.2±12）和（6.4±12.2）wood单位。其中有反应的患者10例，11例无反应。随后对有反应和无反应者各4例给予静滴前列环素。随访至2003年4月，5年后无反应的4例全部死亡，2例死于心衰，1例死于严重、无法控制的大咯血，1例猝死；而有反应组病例全部存活。作者认为，成年es患者吸人no的反应性对中期预后有预测价值。而长期吸人no治疗目前仅有个案报道。因为no需要持续吸人，因此未能大规模使用。另外中断给药会引起血流动力学恶化。建议应用no合酶底物l-精氨酸，可以使患者的肺动脉压力下降，运动耐量增加。

⑸介入治疗