再生障碍性贫血如何治疗

时间 : 2015-12-09 16:13:14 来源：放心医苑网

[摘要]

再生障碍性贫血是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少和贫血，出血和感染综合征。在我国再障发病率为7.4/10万，可发生于各年龄段，老年人发病率较高，男女发病率无明显差别。　　1.尽可能去除导致再障的各种病因

再生障碍性贫血是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少和贫血，出血和感染综合征。在我国再障发病率为7.4/10万，可发生于各年龄段，老年人发病率较高，男女发病率无明显差别。

1.尽可能去除导致再障的各种病因。

2.积极支持治疗

主要包括改善贫血，预防重要脏器出血、防治感染及心理治疗。一般认为hb<50g/l，有心功能代偿不全者，对贫血耐受能力很差或有大出血倾向者有输血适应证，但应注意有些老年病人，特别是高龄患者由于各器官功能衰退，即使血红蛋白达60g/l，也应考虑适当输血，以防各种严重合并症发生。有骨髓移植适应证患者，骨髓移植术前应尽量避免输血，因为输血可引起同种免疫抗体如hla抗体、血小板抗体等，影响以后骨髓的植入。有的再障患者需长期反复输血，应注意血液传播的疾病，如各种病毒性肝炎、艾滋病病毒感染、巨细胞病毒等。因此在有条件的情况下，尽量输“去血浆和白细胞”的红细胞。此外长期大量输血可以引起血色病，也应注意观察。止血一般常用维生素c、止血敏、肾上腺皮质激素等。如检查发现有纤维蛋白溶解活性增高表现，应加用抗纤溶药物如6-氨基己酸等。女性月经量过多或流血不止，可在月经来潮前7～10天开始用丙酸睾丸酮100mg，肌注每日1次，直至月经来潮停用，可减少出血。血小板<10×109/l，伴有严重出血者，有输血小板的适应证。皮肤大片淤斑、口腔黏膜血泡或出血、眼底出血等，应积极输血小板，改善出血情况。因临床经验提示，有上述情况者，常常容易发生中枢神经系统出血，而在此种情况下，一旦发生中枢神经系统出血，抢救很困难。输血小板在一开始就应注意尽量少用供者，最好用同一供者，用不含白细胞的单采血小板以尽量减少血小板抗体的产生。

再障患者感染防治十分重要，因粒细胞减少，免疫功能异常，感染常是再障死亡的重要原因之一。预防感染平时应注意适当营养、讲究卫生、尽量减少与人群接触，尽可能清除全身已存在的各种感染病灶，以防导致全身感染。一旦发生感染，如不明原因发热，不论当时是否能找到感染灶，应首先试用抗细菌治疗，抗细菌治疗无效，应考虑病毒感染或真菌感染，同时合用或单用抗病毒或抗真菌治疗，病原体明确后，应按药物敏感试验用药。再障用药还应注意尽量避免对造血有影响的药物。在抗感染方面，目前一般不主张输注白细胞，因为粒细胞在血液中的寿命仅几小时，必须每日连续输注直到感染控制，而反复输注hla不合的粒细胞易产生抗体，影响以后的治疗。在粒细胞极度低下的严重感染情况下，适当应用粒细胞集落刺激因子（g-csf）或粒/巨噬细胞集落刺激因子（gm-csf）有利于控制感染。心理治疗主要包括提高治病信心，提高对疾病的认识和加强对治疗的配合。

3.雄激素和蛋白合成同化激素治疗

雄激素是治疗慢性再障的首选药物。它能促使肾脏产生红细胞生成素（epo）；巨噬细胞产生粒/巨噬细胞集落刺激因子；在肝脏和肾脏存在5β-降解酶，使睾酮降解为5β-双氢睾酮和胆脘醇酮，后两者对造血干细胞具有直接刺激作用，促使其增殖和分化，因此雄激素治疗必须在有一定量残存造血干细胞的基础上，才能发挥效果。急性再障有时显示不出效果，可能与残存的干细胞太少有关。慢性再障有一定疗效。

4.造血干细胞移植

异基因骨髓或直干细胞移植是急性再障的首选治疗方法，移植后长期无病存活率可达60%～80%，其适应证一般年龄<20岁，有hla配型相符供者，术前少量输血或未经输血，因输血易使受者对献血员次要组织相容性抗原致敏，易发生排斥而使移植失败。预处理一般以环磷酰胺50mg>80%，5年生存率>70%。因此急性再障有移植适应证者应首选异基因骨髓或血干细胞移植，但必须按移植常规进行，尽量减少移植相关合并症。

5.免疫抑制剂治疗

一部分再障患者是由于免疫功能失调，因此近年有用免疫抑制剂治疗再障，目前常用的有抗淋巴细胞球蛋白（alg）和抗胸腺细胞球蛋白（atg），剂量为40mg/（kg·d），静脉点滴，连用4d，或10～15mg/（kg·d），静脉点滴8～14d，可同时合用肾上腺皮质激素，或用单倍体相合亲属提供的骨髓细胞输注，在上述免疫抑制治疗后应用雄激素，一般认为羟甲基雄酮效果好，副作用轻，3mg/（kg·d），连用3个月后评价疗效。有效率20%～80%，多为45%～50%，完全缓解率约占20%，有效病例中15%有复发。从目前积累的病例分析看，疗效与不同atg或alg制剂和选择病例有关。诊断后早期用药（<6个月）、粒细胞≥0.2×109/l、血小板≥30×109/l效果较好。一般认为疗效与病因、年龄无关，联合应用大剂量肾上腺皮质激素比单用atg或alg效果要好。药物反应有发热、血小板减少、低血压、血清病反应等；应积极处理。

6.造血细胞因子治疗

由于再障是干细胞疾病，应用造血细胞因子治疗近年已有报道。大致可分为以下几种情况：用epo治再障必须大剂量才能有效；g-csf、gm-csf、il-3治疗再障对提高中性粒细胞减少感染，有一定效果，但对改善贫血和提高血小板效果不佳，大剂量应用可能有效，而这种效果常在停药后随之消失，有的甚至使粒细胞降至比用药前更低。因此有人认为，只有在严重粒细胞缺乏或合并严重感染时应用上述细胞因子，一般不作为常规应用；联合用药治疗重型再障可提高其疗效，如与alg或atg和环孢素a（csa）联合治疗；或csa和雄激素联合治疗等。已有报道alg、csa、甲基强的松龙和rhg-csf治疗重型再障效果明显提高。

（责任编辑：jbwq）