扁桃体周围脓肿

扁桃体周围脓肿PeritontsillarabscessPeritonsillarabscessJ36原有数据库资料发生在腭扁桃体被膜与咽上缩肌之间潜在性间隙（扁桃体周围隙）内的化脓性炎症称为扁桃体周炎（peritonsllitiss），积脓形成后称为扁桃体周围脓肿。本病青壮年多见。秋冬季节犯病较多。鹿道温：《中西医临床耳鼻咽喉科学》在急性扁桃体炎时，由于炎症未得到及时控制，进一步向扁桃体周围组织扩散。早期称为扁桃体周围炎（一般2-3天），稍长时间（5-6天）炎症进一步发展形成脓肿。其病菌主要是溶血性链球菌，金黄色葡萄球菌等。原有数据库资料扁桃体内有8-20个迂曲、细长之隐窝，其深浅不一，以扁桃体上窝最深，其底部接近扁桃体被膜。扁桃体急性炎症，或隐窝口引流不畅时，感染可穿透被膜，侵及扁桃体周围隙而致病，多发生在一侧。鹿道温：《中西医临床耳鼻咽喉科学》（一）初起时为急性扁桃体炎，但3-4日后症状不但未减轻而且加重，表现为持续高热，咽痛明显，不敢吞咽，疼痛向耳部放射，再经2-3天疼痛进一步加剧，说话含糊不清，如口中含物，不敢吞咽，唾液含在口中，表现流涎，张口困难，饮食时可呛入鼻腔。（二）颈部僵直，表情痛苦，不敢随意转头（因怕引起疼痛），转头时头与身体一起转动。（三）体检：检查时患者有痛苦表情，头常偏向患侧，颌下淋巴结肿大、压痛。咽部表现因脓肿所在部位不同而异。脓肿居间隙前上者，患侧舌腭弓、软腭充血肿胀，尤以扁桃体上方为著。悬雍垂红肿并偏向对侧，扁桃体常被推向后下方而不易窥见（称前上型）。脓肿居间隙后上者，患侧腭咽弓红肿、隆起，扁桃体被推向前下方（称后上型）。陈瑛：《医师速查丛书・五官科速查》在扁桃体炎3-4日后，发热仍持续或又加重，一侧咽痛加剧，尤其是在吞咽时，疼痛常向同侧耳部或牙齿放射。再经2-3日后疼痛更剧烈，因不敢吞咽，有唾液存留于口中。病人急性面容，表情痛苦，颈项僵直，头部倾向病侧，口微张，有唾液垂滴，讲话似口中含物，含糊不清。喝水时可向鼻腔返流。同侧颌下淋巴结常肿大。鹿道温：《中西医临床耳鼻咽喉科学》（一）穿刺抽出脓液可确定诊断。（二）白血球总数明显增高，核左移。陈瑛：《医师速查丛书・五官科速查》扁桃体周围炎早期，可见一侧舌腭弓显著充血。若局部明显隆起，甚至张口有困难，表示脓肿已形成。前上型者检查可见病侧软腭及悬雍垂红肿并向对侧偏斜，舌腭弓上方隆起，扁桃体被遮盖且被推向内下方。后上型者，咽腭弓隆起，扁桃体被推向前下方。扁桃体脓肿已形成后，穿刺抽脓即可确定诊断。陈瑛：《医师速查丛书・五官科速查》（一）有急性扁桃体炎和扁桃体周围脓肿发作史。（二）急性化脓性扁桃体炎过程中症状一度减轻，不久后病人又觉发冷发热，体温上升达39℃以上，全身疲乏无力、头痛、食欲不振。（三）一侧咽痛加剧，不能张口，有吞咽困难，口水多。加之软腭水肿活动受限，如口中含物，语言含糊不清，饮水易返流入鼻腔。（四）牙关紧，检查时两唇张开，而上下牙间几乎无间隙。（五）必要时在膨隆处穿刺抽脓即可确诊。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）在扁桃体急性发炎3-4日后，发热仍持续，一侧咽痛加剧，吞咽困难。（二）一侧腭舌弓、软腭及悬雍垂充血，并向对侧偏斜，腭舌弓上方隆起，扁桃体被遮盖且被推向下方。（三）局部隆起处穿刺有脓。原有数据库资料（一）多继发于急性扁桃体炎或慢性扁桃体炎急性发作。（二）咽部剧痛，常放射到同侧耳部，张口受限，吞咽困难，涎液潴留，言语含糊不清，似口中含物。发热、全身不适，呈急性病容。（三）颈淋巴结肿大、压痛，颈呈假性僵直，头倾向患侧。（四）脓肿多数位于扁桃体前上方，引起软腭、舌腭弓和悬雍垂充血水肿，偏向健侧。扁桃体充血，被推向内下方。（五）血白细胞及中性粒细胞计数增多。（六）舌腭弓最隆起处穿刺抽出脓液。脓液作细菌培养和药敏试验。（七）应与扁桃体肿瘤、咽旁脓肿、咽后脓肿及颌下间隙脓肿等鉴别。鹿道温：《中西医临床耳鼻咽喉科学》（一）咽旁脓肿：脓肿部位不同，在一侧颈外下颌角伴有压痛，扁桃体和咽侧壁被推向中线，但扁桃体本身无病变。（二）智齿冠周炎：因智齿阻生而引起，牙冠上覆盖肿胀组织，扁桃体和悬雍垂正常。（三）扁桃体恶性肿瘤，尤其继发感染之肿瘤可有扁桃体周围肿胀，但无全身发热等急性病容表现，时间一般较长，咽痛不甚明显。鹿道温：《中西医临床耳鼻咽喉科学》（一）一般治疗：卧床休息，加强营养，进易消化食物。（二）抗生素应用：脓肿未形成之前按急性扁桃体炎治疗，抗生素控制感染，抗生素用量要充足，可静脉用药；最好用广谱抗生素。（三）穿刺抽脓：穿刺抽出脓，每日抽1次，一般2-3次后能痊愈。（四）切开排脓：如不作穿刺抽脓，则可切开排脓。（五）脓肿期间将扁桃体切除：有时因脓肿引流不畅，虽经多次抽脓但仍有脓或经切开引流后仍不能治愈。此时可在急性期切除扁桃体，以彻底引流，也达到根治的目的。（六）预防性扁桃体切除：约有1/3病人扁桃体周围脓肿反复发作，为了根除，可在炎症消退后3周切除扁桃体，因为此时期扁桃体周围瘢痕尚未形成，扁桃体容易剥离，否则扁周因瘢痕而粘连切除困难。陈瑛：《医师速查丛书・五官科速查》（一）脓肿未形成前，按急性扁桃体炎处理，选用抗生素控制炎症。（二）穿刺抽脓。以明确脓肿是否形成或脓肿的部位。穿刺部位可用2%地卡因涂抹，或用1%普鲁卡因浸润麻醉粘膜。抽脓时应注意穿刺部位及深度，以免误伤咽旁间隙内的重要组织。（三）切开排脓。对前上型，可在穿刺处作一弧形小口切开粘膜，用长弯钳插入切口，沿扁桃体包膜外方进入脓腔，充分排脓。对后上型者，则在咽腭弓处排脓。（四）对多次脓肿发作者，应在炎症消退2-3周后，将扁桃体切除。由于目前抗生素的有效控制，亦可在确诊后，切除病侧扁桃体，其优点是排脓通畅，恢复快，一次治愈本病。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）脓肿未形成前，用抗生素控制炎症。（二）穿刺抽脓，切开引流，以后每日扩张切口一次，直至脓尽为止。（三）炎症完全消退2周后，行扁桃体摘除术。原有数据库资料（一）治愈，咽痛除，体温正常，脓肿消失，创口愈合，临床症状及体征消失。实验室各项检查无异常。（二）好转：咽痛减轻，体温有所下降，脓肿缩小，脓腔引流畅，临床症状及体征均有改善。实验室各项检查均有改善。（三）无效：临床症状及体征无改善，咽痛加剧，高热不退，感染扩展，引起严重并发症。实验室各项检查均异常。鹿道温：《中西医临床耳鼻咽喉科学》本病多由肺脾胃素有积热，复因风热邪毒侵犯；或因过食辛辣炙梗季坪裎叮夯蛞蚍缛热槎曛榷聚帐址负砗酥芪Ф隆Ｍ庑扒窒挝冈倘龋庑澳谌妊嵊诤砉丶昂砗酥芪В灾缕停榷纠Ы幔站圩髦祝蒲猓罩粱膳Ф　１静〕跗诙辔庑扒窒榷静幔患讨榷纠Ы幔飧鹋В缓笃诙嘤咐ＥС觯榷就庑苟嘤腥热胗摺Ｂ沟牢拢骸吨形饕搅俅捕茄屎砜蒲А繁静∥等戎ぃ俅采希跗谘释唇锨幔⑷榷窈缛仍诒恚恢衅谘释赐吠唇暇纾呷取⒈忝卣叨辔岸敬铮蝗粜叭饶谙荩热胗蜃橙确吃辏吠慈缗踉蛏窕柃抻铮缓笃谟咐ＥС觯榷就庑梗钪⑺嬷跚幔Ｓ芯氲　⒛纱簟⒖诟芍螅趿叫椤＃ㄒ唬┓缛仍诒碇ぃ汉砉赜赋跗穑颊叨嘤蟹⑷榷窈吠矗诟桑人裕屎硖弁矗呈奔又亍＜觳榭杉砉亍⒑砗酥芪С溲渍汀Ｉ嘀屎焯Ρ“谆虮』疲龈∈１嫖觯罕局ざ嗉诤砉赜钢跗穑⑷榷窈龈∈吠囱释聪喽越锨嵛浔嬷ひ恪７缛刃岸厩窒伪恚史⑷榷窈吠矗蝗榷静嵊谘屎恚士诟桑环缛确阜危始人裕蝗榷静嵊谘屎恚灾缕停站圩髦祝始植亢熘祝释矗⒂薪臣又刂簧嗪欤Ρ“谆虮』疲龈∈俏缛仍诒碇蟆＃ǘ┬叭却镏ぃ浩鸩《嗳眨呷炔煌耍吠淳缌遥诟上惨{秽臭，痰涎壅盛黄稠，咽喉剧痛，吞咽困难，大便秘结，小便黄。检查一侧喉关、喉核周围极度红肿，光亮高突，喉核被推向前下方或后下方，悬壅垂亦被推向对侧。如起病4-5天，肿突局限按之柔软为痈肿已成。舌质红，苔黄厚或黄腻，脉洪数。辨析：起病多日，高热不退，头痛咽痛均剧，口{秽臭，大便秘结，小便黄，舌质红，苔黄厚或黄腻，脉洪数为其辨证要点。邪毒入里，引动肺胃蕴热，内外热毒困结于喉核周围及喉关，气血凝滞，壅聚作肿，故咽喉剧痛，吞咽困难，局部红肿高突为甚；内外邪毒搏结故高热不退，头痛加剧；肺胃热甚则口干喜饮，口{秽臭；火热炼津成痰故痰涎壅盛而黄稠；大便结，小便黄，舌质红，苔黄腻或黄厚，脉洪数是为肺胃热盛之象。若热毒困结咽喉4-5日，熏灼血肉，终至化腐成脓，则见局部红肿局限，按之较为柔软。（三）热入营血证：壮热烦躁，头痛如劈，神昏谵语，痰鸣气急，舌质红绛而干，脉细数。辨析：壮热烦躁，神昏谵语，舌质红绛是其辨证要点。此为病情加重之症候。若治之适宜，可无此型。热毒炽盛，内陷营血，扰乱心神，故壮热烦躁，神昏谵语；热毒困结甚则头痛如劈；痈肿阻塞气道，加上痰涎壅盛，故见气急痰鸣；舌质红绛而干是热入营血，营阴受灼之征。（四）热毒外泄证：喉关痈成脓后，经切开排脓或穿刺抽脓后，咽喉疼痛即逐渐减轻乃至消失，发热头痛等症也迅速消失。此时常觉倦怠乏力，纳呆，口干渴引饮，舌淡红，苔黄而十，脉细数。辨析：放脓后咽痛减轻，发热头痛消失，倦怠，纳呆，口干，苔黄干，脉细数为其辨证要点。放脓后，热毒随之得以宣泄，气血得以流畅，故热退痛消。诸症随之减轻乃至消失；但病延多日，气血耗伤，故倦怠乏力，纳呆；津液为阴，亦为热邪所伤，故觉口干渴而引饮；舌苔黄干、脉细数均为气阴两虚之象。鹿道温：《中西医临床耳鼻咽喉科学》本病的治疗，宜内治外治兼施，灵活使用。如痈肿未成，宜内治为主，配合吹药、含漱等外治法；若痈肿已成，则应即时放脓使热毒外泄，可收到事半功倍的效果，同时积极施以骨治法以收全效。（一）辨证选方：1．风热在表：疏风清热，解毒消肿。方药：五味消毒饮（《医宗金鉴》）加味。金银花15g，野菊花15g，蒲公英15g，紫花地丁15g，紫背天葵12g，荆芥12g，防风10g，白芷10g。若肿痛甚者，可加射干、山豆根、天花粉；咳嗽者加枇杷叶、北杏、冬桑叶等。2．邪热传里，脓未成：清热解毒，利膈消肿。方药：消咽利膈汤（《喉科全科紫珍集》）加减。夺其热而泄于下，治之得宜尚有消散之可能，使之下致于成痈肿。黄芩12g，山栀子12g，金银花15g，连翘12g，黄连6g，荆芥12g，牛蒡子15g，玄参15g，生大黄12g，（后下），芒硝15g（冲服），甘草3g，赤芍12g。若口干渴欲饮加花粉、淡竹叶；患者大便通畅或体质较弱者可去大黄、芒硝加黄柏或加火麻仁；若痰涎壅盛，可加僵蚕、胆南星等；若久不成脓、体质虚弱者，加北芪、党参、白术。3．邪热传里，脓已成：清热解毒，活血排脓。方药：仙方活命饮（《妇人良方》）加减。银花15g，黄芩12g，蒲公英15g，连翘12g，防风12g，赤芍J2g，乳香12g，没药10g，皂角刺10g，穿山甲10g，生甘草3g。若大便秘结或大便头硬者，加生大黄（后下）；若口干引饮者加花粉；痰涎多加浙贝、僵蚕。4．热入营血：清营凉血，解毒开窍。方药：清瘟败毒饮（《疫疹一得》）加减。犀角粉（冲）3g，黄连12g，黄芩12g，山栀子15g，生石膏30g（先煎），赤芍12g，桔梗10g，丹皮12g，生地黄20g，玄参15g。并选加安宫牛黄丸或紫雪丹，若高热烦躁较甚用紫雪丹；如痰涎壅盛，气急痰鸣宜安宫牛黄丸。5．热毒外泄：清热解毒，益气养阴。方药：养阴清肺汤（《重楼玉钥》）加减。生地黄18g，麦冬15g，玄参15g，白芍12g，丹皮12g，浙贝母12g，党参18g，白术12g，银花15g，蒲公英15g，生甘草3g。同时可用西洋参切片含服。若仍有咽痛舌苔黄，可去白芍加赤芍、桃仁、黄芩；大便干结仍需加黄柏或火麻仁。（二）中成药：1．银翘解毒片：每次4-6片，每日3次，本药功能疏风清热、解毒利咽，适用于风热在表型。2．牛黄解毒片：每次4-6片，每日3次。本药功能清热解毒、消肿通便，适用于风热在表及邪热传里型。3．喉症丸：每次10粒，每日3次。本药功能清热解毒、消肿止痛。适用于邪热传里型。4．六神丸：每次10粒，每日3次。本药功能清热解毒、消肿利咽。适用于邪热传里型。5．新雪丹颗粒（或片）：颗粒，每次1瓶，每日2次。片剂，每次4片（每片0.26g）或2片（每片0.52g），每日3次。本药功能清热解毒、泻火凉血，适用于邪热传里型或风热在表型。6．安宫牛黄丸：每次1丸，每日2次。本药功能清热解毒，豁痰开窍，适用于热入营血之痰热内闭者。7．紫雪丹：每次1支，每日3次，本药功能清热解毒、镇痉开窍，适用于热入营血、热邪内陷者。（三）针灸：针刺疗法有泄热解毒、消肿止痛作用，多用于脓肿未成之时。1．用针速刺少商、商阳穴，使之出血以泄热毒，若出血不多需用手挤压之。2．针刺颊车、内关及合谷穴，用泻法，每日1次，能疏导气血，清泄热毒。3．患处放血：先以消毒液漱口，清除口腔分泌物，然后以尖刀或三棱针快速、轻巧地点刺患处多点，刺入0.2-0.3cm，出血即可。4．耳垂放血：耳垂局部消毒后，用消毒之三棱针刺破耳垂，深约0.5cm，挤出血液10滴即可。可两侧放血也可单侧放血。一般放血一次即见效，病情严重者可连续2天放血，每日一次。（四）推拿按摩：能减轻咽喉疼痛，适用于咽喉肿痛、吞咽困难者。1．单侧擒拿法：病人正坐，手向侧平举，拇指在上，小指在下，若病人左手平举，术者立于病人举手之正侧面。用左手食、中、无名指紧按患者鱼际背部（相当于合谷穴处），小指扣住腕部，拇指与病人拇指相对，并用力向前压紧，另用右手拇指按住患者锁骨上缘肩关节处（相当于肩k穴），食、中、无名指紧握腋窝，井用力向外拉开。此时，助手即可把汤药或稀粥喂给患者吞服。2．双侧擒拿法：患者坐在凳子上，医者站在患者身后，用两手从患者腋下伸向胸前，并以食、中、无名指按住锁骨上缘，两肘臂压住患者胁肋，同时医者胸部贴紧患者背部。这时医者两手用力向左右两侧拉开，同时，两肘臂和胸部将患者胁肋及背部压紧。这样三方面同时用力，可使患者咽部松动，便于吞咽，此时，助手即把汤药或稀粥喂给病人服吃。（五）其他疗法：外治疗法：1．吹药：用药散吹患处、有清热解毒、去腐消肿作用。每次少许，每日6-7次。（1）冰硼散：玄明粉52g，朱砂6.3g，硼砂52g，冰片5.2g。取朱砂水飞研细，硼砂研细粉，将冰片、玄明粉与上述细粉混匀，过7号药典筛。密闭防潮。（2）冰麝散：黄柏3g，黄连3g，甘草1.5g，麝香0.3g，鹿角霜15g，玄明粉3g，明矾1.5g，硼砂7.5g，冰片1.2g。先将黄柏、黄连、甘草混合粉碎，过筛，再加入其余各药，研磨后再过7号药典筛，装瓶密闭。（3）复方西瓜霜：西瓜5000g左右，芒硝750g，冰片75g。在秋凉季节，取新鲜成熟外皮无损伤的西瓜，在藤蒂处挖一约2寸见方的小口，掏出部分内瓤，装入芒硝、冰片，将挖下的瓜皮原样盖好，以绳缚住，悬挂于阴凉通风处，俟瓜皮外折出白色结晶物，随即收集、至无结晶物析出为止，最后研磨过7号药典筛装瓶备用。2．含漱：漱口方：防风18g，甘草18g，银花60g、连翘60g，薄荷12g，荆芥18g。先将薄荷、荆芥。防风用水浸泡2小时，在蒸馏器中蒸馏，收取馏液100ml；蒸馏之药渣合并剩余之中药加水煮沸2次，浓缩成900ml，最后将二液合并过滤。有疏风清热，解毒消肿作用。含漱，每日4-6次。3．外敷：颔下或颈部有淋巴结肿痛者，可用有清热散结的药物外敷，每日1-2次。（1）如意金黄散：大黄、黄柏、姜黄、白芷、生南星、陈皮、苍术、厚朴、甘草、天花粉。共研细末（《外科正宗》）（2）新鲜木芙蓉叶60g，红糖6g。用新鲜的木芙蓉叶洗净凉干，加红糖，用木棒捣烂成泥状.摊于塑料薄膜上，厚约1cm，周边围以棉条，防止药汁渗出，敷于患处。4．放脓：在痈肿形成后，应即行放脓，使热毒外泄，以减轻症状，促进痊愈。一般用注射器接长穿刺针头，从痈肿高突处刺入，抽吸脓液，务尽，可根据情况翌日再行穿刺抽脓。也可用三棱针刺破痈肿或用小尖刀切开排脓。鹿道温：《中西医临床耳鼻咽喉科学》扁桃体周围脓肿继发于急性扁桃体炎，西医主张在脓肿形成前，选用抗生素控制炎症。如脓肿已形成则应穿刺抽脓或切开排脓，待炎症消退后二周行扁桃体切除。中医治疗在脓肿形成前应疏风清热、消肿止痛、可用五味消毒饮加减，清咽利膈汤加减。已形成脓肿应清热解毒、活血排脓用仙方活命饮加减。中西医结合治疗在脓肿形成前，可用抗生生抗炎的同时加用中药，一旦脓肿形成，切开排脓仍是最有效的治疗，中药协同应用，对减轻症状及早治愈有良好功效。1．鹿道温：《中西医临床耳鼻咽喉科学》，中国中医药出版社，1998，P2662．陈瑛：《医师速查丛书・五官科速查》，山东科技出版社，2001，P1343．高世明：《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002；P9244．原有数据库资料