介入治疗在胆道出血中的应用

临床外科杂志2006，14（10）：618-619

华中科技大学同济医学院附属协和医院肝胆外科（430022）

[关键词]胆道出血；栓塞；治疗性

[中图分类号]R657．4[文献标识码]C

[文章编号]1005．6483（2006）10．0618．02

近年来，由于介入放射技术的发展和普及，血管造影和栓塞已成为胆道出血最有价值的定位诊断和治疗方法。本文就介入放射技术在胆道出血的应用的有关问题进行阐述。

一、胆道出血的概况

来源于胆道的上消化道出血较少见。1948年，Sandblom首次命名这一现象为胆道出血。一般外科所称的胆道出血多指较大量的出血，其常见原因是肝脏医源性或意外性损伤，占50％以上。医源性损伤多为经皮肝穿刺操作和肝胆手术后。其他原因包括胆结石、胆囊炎、胆囊内异位胃黏膜、巨细胞病毒胆管炎、慢性胰腺炎、肝脏或胆道肿瘤、血管畸形、抗凝治疗、出血性疾病和某些感染（如寄生虫感染）等。国外报道胆道出血多继发于肝外伤，而国内则以胆道感染较为常见。胆道出血三联征表现为右上腹疼痛、上消化道出血和黄疸，同时出现上述三联征仅22％。胆道出血多来自肝内胆管，并且大多来源于肝动脉分支，由于大量、高压的动脉血直接流入胆管内，可导致胆道高压。胆道出血亦可来自门静脉，由于门静脉压力低，症状可不典型。胆道出血常呈周期性发作。

二、血管造影对胆道出血的诊断价值

来自法特氏乳头的出血有三个来源：胆管系统（胆道出血）、胰管和乳头本身。如果怀疑出血来自法特氏乳头，直视胃镜不能很好看清乳头，内镜检查应采用便于ERCP的侧视十二指肠镜检查。但由于患者常伴有休克、一般情况较差，往往难

以耐受十二指肠镜、手术探查等方法，而钡餐、B超、CT扫描和MRI对诊断没有直接帮助，从而出血部位难以确定。1960年有人首次报道血管造影可用于确定消化道出血部位，目前血管造影也被公认为是确定胆道出血原因和位置的金标准。当内窥镜检查后不能确定出血部位或暂时不考虑手术时，应采用选择性内脏血管造影。当活动性出血速率超过0．5～1．0ml／min时，血管造影检查可获得较高的阳性率。血管造影的主要并发症包括：造影剂反应、急性肾功能衰竭、股动脉血栓形成和血肿形成，发生率大约为9％。血管造影的灵敏性为22％～87％，特异性为100％。

血管造影采用Seldinger技术，一般经股动脉穿刺插管，作腹腔动脉或肝总动脉造影。某些患者的肝动脉或其分支起源发生变异，如起自肠系膜上动脉，即应作肠系膜上动脉造影。另外如腹腔动脉或肝总动脉造影未发现造影剂外溢或栓塞后再发生胆道出血者，亦应行肠系膜上动脉及肠系膜下动脉造影。

胆道出血诊断阳性率取决于血管造影时机的选择及操作技术熟练的程度。为了提高血管造影诊断阳性率，应注意以下几点：①血管造影最好在出血活动期进行，如出血后血压低，出血停止，则不易发现出血部位。②注意血管变异，如肝动脉起源发生变异或以前做过手术时，常规动脉造影有时不易确定出血来源。③在操作中，根据不同血管差异，更换不同的导管端形状与导引钢丝，应尽量行超选择性插管，尽量使插管尖靠近出血病灶，以提高靶血管内造影剂灌注量，也可避免不必要的栓塞。超选择性插管也是止血是否成功的关键。④如血管造影未发现出血灶，可暂时留置导管等待再出血时再作造影。

三、介入栓塞对胆道出血的治疗作用

胆道出血治疗的原则是止血、保持胆道系统的通畅和治愈潜在的病因。对于胆道出血的确定和定位以往多通过手术探查。传统的手术方式包括肝叶切除、肝动脉或分支结扎和胆道引流术等。如果手术时出血已停止，术中不易确定出血部位，故手术疗效不确切。并且由于患者手术耐受性差，死亡率及并发症发生率均较高，曾有人报告死亡率达67．75％。近年来胆道出血的治疗逐渐被介入栓塞取代。

我国自20世纪90年代，一些具备数字减影X线设备的医院即开始通过动脉造影术来确定消化道出血的来源，并且可通过导管注入栓塞剂至出血部位，即可得到立即止血的治疗效果。随着介入技术及导管材料的不断完善，目前这一技术已成为胆道出血患者首选的止血措施。介入治疗包括经导管动脉内血管收缩药物灌注和经导管动脉栓塞（TAE）。一旦血管造影确定出血起源，介入治疗可以作为术前处理或高危手术患者的决定性处理。出血动脉不宜栓塞时，可经导管在动脉内缓慢灌注血管收缩药垂体后叶素，保持匀速，精确掌握用药剂量。灌注20～30min后复查血管造影。如灌注有效，则血管管径明显收缩，且无造影剂外渗。但是由于肝脏血管对加压素的反应比其他内脏血管差，药物灌注仅对较小的血管出血有效，所以，其成功率受到限制。有作者报道此治疗能暂时地控制80％患者的出血，然而，停止治疗后通常会再出血。且常见并发症包括心肌缺血、肺水肿、肠系膜血栓形成和低血钠。所以对于冠状动脉疾病或其他血管疾病的患者，不要使用经动脉给予加压素。这种治疗主要是在急诊行决定性外科手术前暂时地控制出血。

TAE包含肝动脉选择性插管，通过发现动脉-胆管瘘，动脉-门静脉瘘以及假性动脉瘤，即可确定活动性出血部位。然后将导管放置在尽可能靠近出血部位，随后采用可脱离球囊，微钢圈，氰基丙烯酸酯或可吸收明胶海绵等栓塞剂进行栓塞。TAE的成功率为80％～100％，而其死亡率与并发症发生率均比外科手术低。最近有人回顾性分析了近10余年胆道出血采用超选择性血管造影和钢圈和/或明胶海绵栓塞处理均获成功。这些都证明胆道出血采用放射学诊断和介入治疗等非手术措施处理是有效、安全的。目前常用栓塞材料有明胶海绵、氰基丙酸酯、可脱离球囊和不锈钢圈等。止血效果与栓塞剂的使用有关，一般联合应用。栓塞较大的血管宜用不锈钢圈。单用明胶海绵不能有效控制出血。有人报告了32例严重或再发胆道出血患者行TAE治疗，其中3例由于肝损伤需反复栓塞，8例由于栓塞失败需手术治疗（持续反复出血4例，涉及肝动脉大的肝外部分损伤2例，以及同时有实质脏器损伤2例）。胆道出血的严重性与肝脏损伤的等级没有关系。我们也曾报道10例胆道出血患者，栓塞治疗12次，所有患者栓塞后行血管造影证实栓塞成功。使用栓塞材料为明胶海绵、金属钢圈和自制白芨粉。其中有2例（明胶海绵+金属钢圈）栓塞后再次大出血，而联合采用上述三种栓塞材料再次栓塞，成功止血。