医学论坛网©急性肺栓塞

斯坦夫罗斯康斯坦丁那迪斯德国格廷根市格奥尔格奥古斯特大学医学院心脏病学和肺脏病学系　　一名62岁的男性因进行性加重的呼吸困难伴端坐呼吸5天前来就诊，此前他刚刚结束了为期3天的远东出差。医师体检时，他的心率为102次/分，血压110/60mmHg。患者在呼吸周围空气的情况下动脉氧饱和度为86%。他的颈静脉扩张，心脏无杂音，双肺呼吸音清，四肢外观正常。D-二聚体水平为5.13mg/L（正常水平低于0.5mg/L），肌钙蛋白T的水平低于0.01μg/L。计算机体层摄影（CT）扫描显示肺动脉内有多个血栓，右心室扩张。应如何处理这个病例?　　临床问题　　急性肺栓塞是手术、外伤和某些疾病相关性并发症以及死亡的一个主要原因，它可发生于长途飞行后。在所有住院死亡病例中，静脉血栓栓塞所致者高达15%，在美国和欧洲，约20%～30%的妊娠和分娩相关死亡是静脉血栓栓塞所致。据报道，肺栓塞的总体年发生率为23～69例/10万人1,2。肺栓塞的严重程度不同，病死率也有很大差异3,4，确诊2周内的平均病死率约为11%5，据公共卫生署估计，每年因静脉血栓栓塞死亡者至少为10万人6。　　策略和证据　　疑似肺栓塞的诊断步骤　　在本杂志最近发表的1篇文章中，作者对肺栓塞的易患因素和疑似肺栓塞的诊断性评估进行了综述7。　　对于具有低或中度肺栓塞预测概率的患者，推荐下一步进行D-二聚体检查。采用高度敏感的酶联免疫吸附分析法测得的D-二聚体水平低于0.5mg/L时，能够可靠地排除循环中存在纤维蛋白的可能性，从而基本除外静脉血栓栓塞的诊断。在约30%疑似肺栓塞的患者中，D-二聚体检测结果阴性可免除深入进行诊断性检查的需求9,14,15。然而，不应给肺栓塞临床概率高的患者使用D-二聚体试验，因为该试验对这些患者的阴性预测价值低（图1）16。此外，在下列病人的诊断步骤中可以省略D-二聚体试验：80岁以上的病人、住院患者或癌症患者以及妊娠妇女，因为他们的D-二聚体浓度经常呈非特异性升高。　　下肢静脉和肺动脉的影像学检查　　加压超声检查可在约20%的肺栓塞患者中检出近端深静脉血栓形成，如果同时检查远端静脉则检出率加倍。检测结果阳性基本可确定静脉血栓栓塞的诊断，并可排除对其他影像学检查的需求。此外，当与单探头CT血管造影检查联合使用时，腿部静脉超声检查可提高CT检查的敏感性17。　　目前，多数医疗中心进行多探头CT检查，在大多数病例中，单独使用这项影像学检查技术能够可靠地诊断或除外肺栓塞（图1）10,11,14。使用多探头CT还能通过评估右心室的大小，提供可能有用的预后信息18,19。基于CT的诊断流程已经在肺栓塞治疗的前瞻性临床试验中得到验证10,14，它强调在考虑CT检查所见时，需要结合临床概率评估和D-二聚体试验的结果（图1）。在约98%的患者中，此策略成功地指导了医师的治疗决策，在用这项评估除外了肺栓塞的患者中，3个月的静脉血栓栓塞复发危险低至1%10。一般不推荐在一次操作中联合进行CT肺血管造影和CT静脉造影，因为这增加了患者的射线暴露量，但不能显著提高CT血管造影的特异性或阴性预测价值12,20。　　表现为动脉低血压或休克的疑似肺栓塞患者，对医师是一种特殊挑战。通常情况下，这种病例的肺栓塞临床概率高，而且及早诊断和启动治疗可以挽救生命。多探头CT是多数医院优先选择的诊断性检查。然而，如果不能立即进行CT检查，或患者的临床情况不稳定，不能转运至放射科接受检查时，床旁超声心动图检查可能是一种有价值的备选方法（图2）。　　治疗方案　　初始抗凝治疗　　对确诊肺栓塞的所有患者都应启动肝素抗凝治疗，不得延误。还有人建议给肺栓塞临床概率中等或高的（疑似）患者进行肝素抗凝治疗，直至得到进一步诊断性检查的结果13,24。一项纳入几个主要临床试验的荟萃分析显示，在预防有症状的静脉血栓栓塞复发方面，低分子量肝素至少与未分组分肝素（普通肝素）同样有效[3个月的复发率为3.0%对4.4%，比值比为0.68，95%可信区间（CI），0.42～1.09]，在大出血的发生率方面，前者至少与后者一样安全（大出血的发生率为1.3%对2.1%，比值比为0.67，95%CI，0.36～1.27）25。有关使用戊糖磺达肝癸钠（pentasaccharidefondaparinux）的资料与之类似26。目前人们优先选用磺达肝癸钠或低分子量肝素，而不用未分组分肝素，因为前者使用较方便，肝素诱发的血小板减少的发生率较低（见下）。　　目前获准用于治疗肺栓塞的肝素推荐剂量见表1。肝素治疗至少持续5～6天，并联合使用口服抗凝药物（维生素K拮抗剂），直至国际标准化比率（INR）连续两天在治疗范围内（2.0~3.0）。　　溶栓　　随机临床试验结果显示30，溶栓药物（如尿激酶、链激酶和阿替普酶）可迅速溶解血栓栓塞性梗阻，具有良好的血流动力学效果。有人观察到，在患者出现症状后48小时内启动治疗，获益最大，但对于出现症状长达14天的患者，溶栓可能仍有效31。　　表2概括了肺栓塞治疗中的溶栓方案，以及溶栓的绝对和相对禁忌证目录。来自头对头临床试验的资料提示，各种获准的溶栓药在患者的临床转归方面相似，因此，优先选择输注疗程较短的方案。经导管直接向肺动脉内输注溶栓药物的方法，没有显示比全身静脉溶栓疗法有什么优势24。　　肺栓塞的手术和介入治疗　　对于有动脉低血压或休克的患者，如果溶栓失败或存在绝对禁忌证（表2），假如可以就地手术，或患者可被迅速转至专业的三级医疗中心，则紧急栓子清除术可能是挽救生命的治疗选择24,35。对于右心房或右心室内存在自由漂浮血栓的患者，以及即将通过未闭的卵圆孔发生反常栓塞的患者，一般也推荐手术去除肺部的栓子13。另外，部分有低血压或休克但不能接受溶栓治疗的病人，有可能是经皮导管血栓切除术的候选人36。。　　根据严重程度选择治疗策略　　　非高危肺栓塞　　非高危肺栓塞是指在就诊时血压正常的患者中发现的栓塞。这些患者住院期间死亡或并发症的危险低（表3）。如果临床上在没有血流动力学受损的患者中怀疑肺栓塞，建议在等待进一步诊断检查结果时，启动未分组分肝素或低分子量肝素的抗凝治疗。在根据诊断流程（如图1中推荐的）确诊肺栓塞后，首选低分子量肝素或磺达肝癸钠，根据体重校正剂量，皮下给药（表1），无需监测抗Xa因子。通常不建议给非高危的肺栓塞患者积极地进行血管再通治疗，如用早期溶栓治疗进行血管再通（表3）38。　　中危（次大面积）肺栓塞是指在部分血压正常的病人中发现了1个栓塞，如果这个亚组的病人有右心室功能不全或压力负荷所致心肌损伤时，其死亡或严重并发症的危险升高。有人在队列研究中使用超声心动图检查指标（图2中有简述），来诊断右心室功能不全23。　　目前有人认为，对于多数血压正常的中危肺栓塞患者，低分子量肝素或磺达肝癸钠治疗就足够了（表3）。然而，对于有些早期死亡危险高的患者（例如业已存在心力衰竭或呼吸衰竭）和无溶栓药物禁忌证的患者（表2），可考虑进行早期溶栓。　　高危肺栓塞　　高危（大面积）肺栓塞的定义是存在心源性休克、持续动脉低血压或两者同时存在。它占所有肺栓塞病例的5%，患者的住院死亡危险高，尤其是刚住院的数小时期间3,41。对于疑似有大面积肺栓塞的患者，应该立即推注根据体重校正剂量的未分组分肝素，根据流程图（如图2所示）确定大面积肺栓塞的诊断后，应及时使用溶栓药，不应延误。如果有溶栓的绝对禁忌证，或溶栓治疗失败，外科栓子清除术或基于导管的血栓碎裂术或血栓吸引术是有价值的备选方案（表3）。　　不确定领域　　如果CT扫描结果与预测概率不一致（预测概率高但CT血管造影结果阴性，或预测概率低但CT血管造影结果阳性），目前还不清楚需要使用哪些影像学检查来证实或除外肺栓塞的诊断。对中危肺栓塞患者的恰当治疗也仍有争议。一项大规模多国随机临床试验目前正在进行中，目的是确定血压正常但超声心动图或CT扫描发现有右心室功能不全的患者，以及肌钙蛋白检测阳性提示有心肌损伤的患者，是否有可能从早期溶栓治疗中获益（临床试验政府编号NCT00639743）。在严重程度的另一个极端，对于死亡或严重并发症的危险特别低的急性肺栓塞患者，可考虑在门诊给予低分子量肝素治疗24。有一种预后模型考虑到了人口统计学因素、并存症和患者就诊时的临床所见，有人报告它可识别低危患者，其阴性预测值接近99%（补充附录中的表2）42,43。现在还不清楚在考虑家庭治疗前是否需要有一项阴性生物标志物试验（尤其是脑钠尿肽或N末端脑钠尿肽前体，每项指标对早期不良预后都有很高的阴性预测价值）（表3）。　　指南　　美国胸科医师学会24和欧洲心脏病学会最近发表了急性肺栓塞的处理指南13。本文中提出的处理策略基本上与这些指南一致。　　结论和建议　　对疑似肺栓塞患者的诊断性检查，应该首先根据确实有效的显式积分来评估临床概率。　　如果概率低或中等水平，D-二聚体检查阴性（水平低于0.5mg/L），基本可除外该诊断，而结果阳性则提示需要进一步检查，最好进行多探头CT扫描。前述小病历中患者的临床概率为中等水平，D-二聚体检查阳性，多探头CT扫描证实了肺栓塞的诊断。我们应迅速启动抗凝治疗。　　（NEnglJMed2008;359:2804-13.December25,2008）（王吉云译）　　（欲了解全文内容，请详见《中国医学论坛报》2009年35卷1期。）