肺放线菌病

肺放线菌病武维屏：《中西医临床呼吸病学》肺放线菌病主要是由以色列放线菌引起的一种慢性化脓性肉芽肿。以色列放线菌是厌氧菌或微需氧菌。为口腔、龋齿、扁桃体隐窝内的常驻菌，不能体外存活，在炎症时，组织缺氧和抵抗力降低，有利于放线菌的生长和蔓延。肺放线菌病多由口腔卫生不良或误吸含有放线菌颗粒的分泌物而发病，在肺内形成多发性小脓肿，严重者可导致死亡。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第一册》放线菌病的主要致病菌为厌氧以色列放线菌，在组织内引起慢性化脓性肉芽肿为其特征。该菌寄居于健康人口腔，多为直接吸入口腔污染物感染。武维屏：《中西医临床呼吸病学》本病病理改变为支气管肺炎、肉芽肿和结缔组织增生，在结节样病变中形成脓肿和软化病灶，累及胸膜时可引起胸膜渗出或脓胸，侵犯胸壁可造成胸壁脓肿和瘘管。武维屏：《中西医临床呼吸病学》多为缓慢起病，早期可有低热或不规则发热，轻度咳嗽，痰呈粘液性，形成脓毒血症时可出现高热、剧咳、大量脓粘痰，且痰带血丝或大量咯血，周身无力。胸膜受累时可有剧烈胸痛，侵及胸壁可造成胸壁脓肿或瘘管，并经常排出混有菌块的脓汁，如纵隔受累，可出现呼吸或吞咽困难。其他邻近器官受侵袭时，可出现各种相应的症状，查体可见贫血、消瘦，偶有杵状指（趾）。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第一册》无特征性，类似慢性肺炎。病程可持续数年，表现为咳嗽，痰粘稠脓性或血痰，低热及盗汗。武维屏：《中西医临床呼吸病学》（一）X线检查：早期仅有肺纹理增强，病变进一步发展时，表现为一肺或两肺中下野散在性的不规则的斑片状阴影，或为大片密度均匀的炎性浸润阴影，病变常跨越叶段，其中或可见小透亮区，但不形成大空洞，感染从软组织蔓延到肋骨和脊椎时，X线可显示骨膜炎、肋骨破坏或脊椎破坏的征象，病变部管腔无闭塞。（二）实验室检查：1．周围血中白细胞及中性粒细胞常升高，血沉增快较明显。2．硫磺颗粒：痰及脓液或瘘管壁的活体组织中发现硫磺颗粒（将硫磺颗粒置于玻璃片上压平镜检，中心部为革兰氏阳性的菌丝，四周呈放射状排列，菌丝臌大呈棒状），这是可靠的诊断依据。若能发现分解的革兰氏阳性菌丝节段，也有助于诊断。3．取痰或脓液接种于厌氧培养基上，37℃条件下4～6天可观察到真菌生长。4．病理检查可从脓腔、瘘管壁取活体组织切片，找到放线菌颗粒有助于诊断。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第一册》（一）痰中可见"硫磺颗粒"。（二）X线示下肺不规则片状阴影，其中可有小透光区。武维屏：《中西医临床呼吸病学》早期诊断不易，X线表现无特异性。（一）有发热，周身不适，咳嗽，咯痰或咯血，严重时可有剧烈胸痛。（二）后期损害肋骨，产生胸壁脓肿及胸壁瘘管形成，此时较易诊断。（三）X线病变多在肺下叶，很少形成空洞，病变变化较快。（四）分泌物中找到硫磺颗粒可确定诊断。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第一册》确诊须依靠微生物学及组织病理学检查，在肺脓肿及脓胸的脓液中发现放线菌丝形成的1-2mm淡黄色"硫磺颗粒"，镜检为革兰染色阳性的菌丝团，四周菌丝呈放射状，菌丝末端膨大呈棒状。武维屏：《中西医临床呼吸病学》（一）肺结核：绝大多数先侵犯肺尖，易形成空洞，痰中可找到结核菌，一般不形成脓肿，不侵犯胸壁，也很少穿通膈肌，淋巴结常有结核改变，很少疼痛，抗结核治疗有效。（二）肺脓肿：高热、畏寒、咯大量脓性臭痰为特征。X线检查可见大片阴影中有透光区。其中多有液平面。（三）支气管肺癌：发病年龄多在40岁以上，肺部病变虽呈肿块结节，但多有分叶、切迹、毛刺、胸膜凹陷样改变，其倍增时间多在2个月以上，痰脱落细胞学检查及纤维支气管镜检查常可获得诊断依据。（四）肺奴卡氏菌病：与肺放线菌病临床病变和形态上颇相似，但其常伴有中枢神经系统的转移，痰内无硫磺颗粒，动物实验有致病性，并且为需氧菌。武维屏：《中西医临床呼吸病学》（一）药物治疗：1．抗菌：（1）首选青霉素，开始即大剂量静脉给药，每天1000万～2000万单位静滴，疗程最少4周，一般6周，而后用200万～600万单位肌肉注射或静滴，疗程需3个月至半年，若症状体征及X线均有改善，可改用口服抗生素治疗，可选用先锋Ⅳ号0.5g，每日4次，或阿莫西林胶囊，0.5g，每日4次等，口服疗程至少3个月，有些病人需延长至6～12个月。（2）红霉素、林可霉素等均有效，但因长期应用可能对肝功能损害或抑制骨髓和发生伪膜性肠炎等，故不作为首选药物。2．对症治疗：（1）化痰止咳：针对肺放线菌病患者痰多、咳嗽等症状，应用适量化痰止咳药缓解症状，减轻痛苦，常用药物如化痰片0.5g，每日3次；必嗽平、痰易净等均可选用，但不能使用可待因等镇咳药物，以免痰液潴留，加重病情。（2）止血药，在患者发生大量咯血时，可适当运用止血药物或垂体后叶素、立止血等。（二）手术治疗：1．有明显肺组织纤维化或支气管扩张的病例可考虑手术治疗。2．病变侵及胸壁、肋骨或形成瘘管，久治不愈者可采用手术切除。3．并发脓胸或纵隔内分隔脓肿时做置管引流和排脓手术。提示：肺放线菌病的治疗与其他化脓菌感染不同，仅用外科手术治疗而不同时用抗生素药物往往容易复发，因此主要是内科的抗菌药物治疗。以色列放线菌对临床上常用的抗生素如青霉素、四环素、红霉素等均很敏感，其中首选青霉素。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第一册》（一）青霉素：为首选，开始大剂量1000-2000万U/d静脉分4次滴注，病情稳定后改用口服青霉素，疗程3-6个月。（二）其他：红霉素、林可霉素、氯林可霉素、利福平、磺胺药也有效。1.武维屏：《中西医临床呼吸病学》，中国中医药出版社，1998，P1712.袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第一册》，山东科技出版社，2002，P47