诸兰艳,吴庆华,陈 平（中南大学湘雅二医院呼吸内科,长沙410011） 肺泡蛋白沉积症（ｐｕｌｍｏｎａｒｙａｌｖｅｏｌａｒｐｒｏｔｅｉｎｏｓｉｓ,ＰＡＰ）是一种少见的肺部弥漫性疾病,病因不明,目前尚无根治办法,我国报道亦少,肺泡蛋白沉积症合并淋巴瘤者罕见报道。本文报告经病理学证实的肺泡蛋白沉积症合并淋巴瘤一例。1 临床资料患者,男,58岁,因咳嗽,咳痰,气促5年,加重并发热1月余,于2003年2月16日入院。患者1998年3月因咳嗽,咳痰半年,加重伴气促半月入院。入院后经胸片、肺部ＣＴ（见图1）检查,其主要表现为双肺实质内有弥漫性的密度增高的渗出性病变,似羽毛,呈蝶状分布,病灶大小不等,边缘模糊,密度相对均匀,以两中下肺明显,肺门及纵隔淋巴结不肿大。纤维支气管镜肺活检病理切片:大部分肺泡腔扩张,充满颗粒状、絮状的蛋白物质,ＰＡＳ染色阳性,奥辛兰染色阴性,从而确诊为肺泡蛋白沉积症。住院期间经纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗治疗7次,每次灌洗量8002000ｍｌ不等,同时抗炎治疗,症状明显缓解,复查胸片病灶明显吸收,于1998年4月出院。1999年2月8日因咳嗽,气促症状复发并发热到当地医院就诊,诊断为“肺泡蛋白沉积症合并肺部感染肺结核”,予抗炎治疗7ｄ,雷米封、利福平、乙胺丁醇及链霉素抗痨治疗9个月。1月前因症状再发并加重,咳黄痰,发热,体温在3838.5℃到当地医院就诊,考虑为“肺泡蛋白沉积症合并感染”,住院期间予地塞米松5ｍｇ静推/日,及克林霉素,头孢曲松及氟康唑等抗炎治疗12ｄ,症状无好转。10ｄ前症状加重,气促明显,发热,体温高达39℃以上,盗汗,再次入我科。起病后
纳差,大小便正常。既往有高血压病。入院体格检查:体温39.5℃,脉搏160次/分,呼吸24次/分,血压140/80ｍｍＨｇ,动脉血氧饱和度（ＳｐＯ2）89%,呼吸稍急促,浅表淋巴结不大,两肺呼吸音粗,可闻及大量的湿罗音,心界不大,心率160次/分,腹软,肝脾不大,双下肢不肿。血常规检查:血色素及血小板正常,白细胞9.7×109/Ｌ,中性89.6%,淋巴7.4%,动脉血气（上氧时:ＦＩＯ22Ｌ/ｍｉｎ）ｐＨ7.53,ＰＣＯ230.3ｍｍＨｇ,ＰＯ264.1ｍｍＨｇ。肝功能:总蛋白53.4ｇ/Ｌ,白蛋白:28.8ｇ/Ｌ,球蛋白24.6ｇ/Ｌ。血脂、肾功能、电解质正常,结核纯蛋衍生物（ＰＰＤ）ＩｇＧ,ＩｇＭ,金标结核抗体（结明试验）均为阴性。血沉:62ｍｍ/ｈ,β2微球蛋白3.73ｍｇ/Ｌ（正常0.912.26ｍｇ/Ｌ）,ＬＤＨＬ581.9Ｕ/Ｌ（正常109245Ｕ/Ｌ）。痰培养:弗劳地氏枸椽酸杆菌。肺部ＣＴ（图2）:双肺野呈弥漫性磨玻璃样密度增高影,以两中下肺明显,尤以左下肺明显,肺尖部病变较少,双侧
胸膜增厚,纵隔淋巴结不肿大。入院后经氨苄青霉素+舒巴坦钠（凯兰欣）及左氧氟沙星抗炎治疗12ｄ,美罗培南抗炎治疗4ｄ,以及止咳、化痰、支持治疗,咳嗽、咳痰症状减轻,黄痰消失,但体温一直波动在37.5℃38.8℃之间,2月26日出现腹胀,双下肢浮肿,经输白蛋白及利尿治疗,下肢浮肿有所消褪,仍有腹胀。腹部Ｂ超:腹腔内可见游离性液暗区,腹膜后可见成串的低回声结节,较大者62ｍｍ×42ｍｍ,边界清,形态不规则,沿大血管走行,肝脾不大。3月6日出现左锁骨上
淋巴结肿大。3月10日行左锁骨上淋巴结活检,术后病理组织学及免疫组化报告为弥漫性非霍奇金恶性淋巴瘤（Ｂ细胞型,细胞中等分化）。2 讨 论肺泡蛋白沉积症是一种少见的肺部弥漫性疾病,其特征为肺泡内蓄积ＰＡＳ染色阳性富脂质的蛋白样物质,病因不明,目前认为可能与吸入理化物质引起的肺部非特异性反应、免疫系统障碍、不明毒性物质使肺血管渗透性增加、卡氏肺囊虫感染有关,常常继发于由于肺清除功能受损、因使用糖皮质激素免疫功能低下或血液系统恶性肿瘤的患者。临床特点为进行性
呼吸困难、低氧血症,有的患者出现杵状指（趾）,重症可有紫绀和肺动脉高压。约20%25%的患者于5年内死亡。胸部Ｘ线表现为弥漫性细小结节影,血清乳酸脱氢酶含量增高,但无特异性。ＰＡＰ的诊断主要依据支气管肺泡灌洗或经纤支镜肺活检,病理可见肺泡内充满无定型蛋白质,过碘雪夫染色反应阳性（ＰＡＳ）,奥辛蓝染色（ＡＢ）阴性[1],目前国内尚无根治办法,国外采用肺泡灌洗取得了良好效果[2],我国报道亦少。近年来应用支气管肺泡灌洗法治疗,患者的病变、临床症状和肺功能均有明显的改善[3]。淋巴瘤是起源于淋巴结和结外淋巴组织的免疫系统的恶性肿瘤,通常以实体瘤形式生长,其特征性的临床表现是无痛性进行性淋巴结肿大,可伴有发热、
消瘦、盗汗、等全身症状,其病因尚不完全清楚。可能与病毒感染有关。患者的免疫功能的下降可诱发淋巴瘤的发生,近年来发现遗传性或获得性免疫缺陷患者伴发淋巴瘤者较正常人为多。该患者5年前确诊为肺泡蛋白沉积症,该疾病与免疫障碍有密切关系,可能由于反复感染,加上在外院多次使用糖皮质激素,使机体抵抗力更低,免疫力的下降可能是患淋巴瘤的基础。但目前国内尚未见ＰＡＰ合并淋巴瘤的报道,两者的确切关系尚不明确。此次起病后患者一直低热,因既往确诊为肺泡蛋白沉积症,ＣＴ及胸片上有弥漫性病灶,且纵隔淋巴结不大,痰培养有细菌存在,故入院时仅考虑为肺泡蛋白沉积症并肺部感染,而未考虑合并淋巴瘤的可能,但经多种强有力的抗生素（根据药敏）治疗效果不好,腹部Ｂ超发现腹膜后淋巴结肿大,紧接着出现锁骨上淋巴结肿大,故对其使得我们取得病理组织检查,最后证实了淋巴瘤的诊断。参考文献:[1] 曹伟标,罗慰慈.肺泡蛋白质沉积症[Ａ].见:罗慰慈:现代呼吸病学[Ｍ].北京:人民军医出版社,1997.767.[2] ＤａｎｅｌＣ,ＩｓｒａｅｌＢｉｅｔＤ,ＣｏｓｔａｂｅｌＵ,ｅｔａｌ.ＴｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｒｏｌｅｏｆＢＡＬｉｎｅｏｓｉｎｏｐｈｉｌｉｃｌｕｎｇｄｉｓｅａｓｅｓ[Ｊ].ＥｕｒＲｅｓｐｉｒＪ,1990,3（8）:950,961969.[3]诸兰艳,周淮英,陈平.肺泡蛋白沉积症4例诊治分析[Ｊ].中国内镜杂志,1999,5（5）:7173.中南大学学报（医学版） 2004,29
