肺减容手术治疗肺气肿

时间 : 2009-12-06 01:14:51 来源：www.fjfk.com

[摘要]

肺减容手术治疗肺气肿

　　肺气肿是一种进行性、致残性疾病，属慢性阻塞性疾病（COPD），是目前人类的第四大致死原因。随着吸烟和空气污染的日益加剧，肺气肿的发病率有增加的趋势。肺气肿是以异常的持续性终末细支气管远端气腔扩大、腔壁破坏而没有明显纤维变化为特征的肺部疾病。其治疗以内科为主，但对终末期肺气肿的疗效极为有限，病情仍进行性恶化。肺气肿直接导致较高的死亡率，高龄，持续吸烟，严重呼吸道梗阻，低氧血症和高碳酸血症等因素加重了高死亡率。以往肺移植是肺气肿外科治疗的唯一手段，然而供体少、费用高、适应症窄、免疫抑制剂的不良反应等问题严重限制其临床应用。近年来，人们设计出切除部分过度膨胀肺组织的新术式一一肺减容术（1ungvolumereductionsurgery，LVRS）治疗肺气肿，取得了满意的效果，为肺气肿的治疗带来了希望。

　　1994年，Cooper等采用现代技术做肺减容术治疗肺气肿取得良好效果，目前已成为外科治疗肺气肿最有前途的方法之一。

　　LVRS手术适应症：

　　理想的手术病人应符合以下三种情况：①一系列病理生理变化仅由严重的肺气肿所致；②病变分布不均一，存在可供切除的“靶区”；③胸廓过度膨胀。由于肺减容手术的大规模临床应用的历史还很短，尚缺乏疗效的长期随访资料；目前的手术适应症是相对的，还有待进一步充实和完善。

　　（1）一般情况：年龄<75岁，营养状况70％～130％标准体重，戒烟>6个月，有能力参加康复训练，康复训练后能够以l英里（1.6公里）／小时的速度在踏板上行走30分钟。

　　（2）明确诊断非肺大疱性肺气肿，严格内科治疗后仍有严重的呼吸困难。

　　（3）在应用支气管扩张挤后FEVI<35％预计值。

　　（4）RV>200％预计值。

　　（5）TLC>120％预计值。

　　（6）X线胸片：肺过度充气表现。

　　（7）CT和同位索显像示病变分布高度异质。

　　（8）能够参加术前的肺功能的康复训练。

　　IVRS术前准备：

　　肺气肿患者为手术高危人群，身体许多器官的功能均有减退，因此，良好的术前准备显得尤为重要。术前准备主要有以下几项内容：l、一般情况的改善，包括营养状况、水、电解质平衡等；2、逐步减少口服激素用量，可予激素吸入替代；3、化痰止咳，必要时痰培养+药敏；4、康复训练，包括呼吸及身体的康复训练；5、手术当日，可予支气管扩张剂以预防支气管痉挛，长期服用激素的患者的激素加量。

　　LVRS肺减容手术方法：

　　肺减容术诞生至今，有了一定的发展和变化。手术方法有：经胸正中切口双侧肺减容术，胸腔镜及激光治疗等三种。

　　经胸正中切口双侧肺减容术：一般病变较重的一侧先手术。术前留置胸部硬膜外麻醉管，以减少术中麻醉药的用量，也是减轻术后疼痛的最佳方法。1、上叶肺减容手术：用于上叶为主的病变。右侧的减容操作从前正中接近水平的位置开始，左侧则自舌叶的位置开始，切除经肺尖向后外侧延伸，终止于斜裂上端，整个切缘呈“n”形，切除量约为上叶的1/2～2/3。肺切除是用开胸直线切开缝合器配合牛心包片完成。2、下叶肺减容手术：适用于下叶为主的病变。要注意，即使整个肺叶病变严重，仍不宜行肺叶切除术。术中如见肺大疱，应一并处理。手术中，具体切除量应根据肺过度充气的程度和剩余组织的破坏程度决定，对于多数患者，在术中切除的肺组织约占一侧肺容量的20%～30%，约为30～110g／侧（包括牛心包垫片）。一侧手术完毕，严密对合纵隔处胸膜，予单肺通气，进行对侧手术，手术方法同上。己手术一侧的肺组织单肺通气时容易因为通气压力过大而破裂漏气，应低压力和低潮气量通气，允许患者存在短暂的高碳酸血症。单侧肺减容术：一侧病变很严重或另一侧有手术禁忌，更适合行单侧肺减容术。单侧肺减容术可以在常规开胸或胸腔镜下进行。双侧手术中，57％的患者FEVl中度改善，而单侧手术改善仅为31％。

　　经胸腔镜肺减容术：⑴体位双侧胸腔镜手术，多采用侧卧位，一侧术毕，再改变体位，进行对侧操作。⑵切口通常需要一个胸腔镜套管和2～3个操作套管切口。⑶切除组织定位同胸骨正中切口肺减容术。⑷多使用300硬胸腔镜，以利于上叶顶部和前后肺门的观察。

　　激光治疗：激光治疗是使用激光对肺进行照射，使肺组织皱缩，以达到肺减容的目的。因激光穿透力有限，只能使肺大炮和位于表面的病变严重的肺组织收缩，故其用于大疱性肺气肿的治疗更为有效。因激光治疗可引起严重的炎症反应，只能用于单侧手术。手术人路采用胸骨正中切口或胸腔镜，方法见上。

　　LVRS术后处理：术后应尽早拔除气管插管，减少机械通气的时间；胸腔引流管水封不加负压吸引，除非出现>30％的气胸或严重的皮下气肿，则加5～10mIH20的负压。上述两条是减少术后漏气的关键。

　　IVRS的结果：肺减容术后患者感觉气短的情况减少，可以更好的呼吸，活动耐量增加，体重增加，一部分患者不再需要持续吸氧。LVRS术后肺功能明显改善，其机制主要在于：⑴细小支气管壁弹性回缩力增加；⑵通气血流比值改善；⑶增强呼吸肌作用，胸腔变小，横膈活动度增大；⑷血流动力学改善，肺血管阻力下降，心负荷下降，静脉回心血量增多。