术后急性大面积肺栓塞七例

术后急性大面积肺栓塞七例

肺栓塞是一种发病率和误诊率均很高的心肺血管疾病。其中栓塞面积在2个肺叶以上的急性大面积肺栓塞（ampe）常常伴有严重血流动力学障碍，甚至引起迅速死亡，因此，及时诊断和治疗尤为重要。笔者就手术后ampe的临床特点和治疗方法进行分析，以提高诊断率和治愈率。

1.一般情况:1997年3月～1999年12月共收治手术后ampe患者7例，其中男6例，女1例；年龄24～63岁。既往均无慢性心肺疾病史。ampe距手术时间2～13d。

2.诊断方法:6例经放射性核素肺灌注显像（简称肺灌注显像）证实,均有2个以上肺叶或1个肺叶加多个肺段灌注缺损,呈双肺性分布，1例同时行下肢静脉核素造影，发现静脉处血流中断。3例行心脏超声和彩色多普勒检查，显示不同程度肺动脉增宽和右心室扩大，1例同时发现手术侧股静脉内血栓形成。均未发现手术部位以外皮肤黏膜瘀斑，尿脂肪滴检查阴性，胸片无暴风雪样影像，临床排除大面积脂肪栓塞。7例患者原发病、手术名称、急性肺栓塞时间及诊断方法见表1。

表1　7例ampe患者原发病、手术名称、肺栓塞时间和诊断方法

例号原发病手术名称术后肺栓塞时间（d）诊断方法

7卵巢肿瘤肿瘤及子宫摘除术3肺灌注显像

3.临床表现：发病均突然，最先出现极度呼吸困难，随之发生晕厥伴大汗，同时血压明显下降或测不到。仅1例有典型呼吸困难、胸痛、咳血“三联征”。所有病例均有促血栓脱落的诱因（表2）。

表2　7例ampe患者肺栓塞诱因及主要临床表现

7入厕+-+--+

4.心电图检查：均于发病数小时内做心电图检查，并动态观察。首次心电图均表现为窦性心动过速，心率102～126次/min，siqⅢtⅢ（即Ⅰ导联qrs波群中出现s波，Ⅲ导联qrs波群中出现q波，Ⅱ、Ⅲ、avf和右胸前导联t波低平或倒置）。另外，完全性右束支传导阻滞2例，不完全性右束支传导阻滞3例；avr导联出现r波或r波增高5例；心电轴顺时针转位4例；肺性p波2例；电轴显著右偏1例。

5.实验室检查：7例发病数小时内血气分析显示，ph值为7.36～7.55，均值为7.47；paco2为25.1～39.5mmhg（1mmhg=0.133kpa），均值为32.1mmhg；pao2为36.5～153.6mmhg。4例在溶栓或抗凝治疗前测定d-二聚体含量，结果均>2.00mg/l，1例在抗凝治疗后3d测定d-二聚体>1.10mg/l（半乳胶定量法，正常参考值为0.00～0.25mg/l）。

接受溶栓治疗患者静脉给药2～3h后，呼吸困难等症状明显减轻。溶栓次日复查血气，恢复正常或基本正常。2～3d后复查肺灌注显像，肺血流大部分开通。心电图病变逐渐消失。溶栓1周后心脏超声检查，心内结构正常。上述3例溶栓治疗患者，1例出现少量血痰，1例泌尿外科手术后留置导尿管出现肉眼血尿，均未做处理，于1～2d自行消失。4例用低分子量肝素抗凝治疗2周，临床症状逐渐减轻，其中2例复查肺灌注显像，大部分肺野血供恢复，1例复查超声心动图，增高的肺动脉压和扩大的右心室均已恢复至正常范围。7例患者均未发生创伤或手术部位明显出血，亦未出现复发性肺栓塞，病情明显好转或治愈出院。

文献报道，肢体深静脉血栓可在卧床后短期内形成，并在3周内易于脱落［1］。本组病例发病时间在手术后2～13d，正值深静脉血栓形成和易脱落时期。在体位改变、搬动、挤压小腿或再次手术等刺激下，深静脉血栓脱落并随血流楔入与之直径相同的肺动脉，形成肺栓塞。肺栓塞的诊断和鉴别诊断比较困难，在容易误诊的疾病中肺栓塞占第1位［2］。由于发病急、病情重、猝死率高，ampe患者常常不能立即接受影像学检查，特别是手术后患者行动不便，且过多的搬动可能促使更多深静脉血栓脱落。因此，临床医师在抢救治疗的同时，应尽快做床边可行的检查。体表心电图最快捷、最容易，可动态观察，有诊断和鉴别诊断价值。其中新出现的siqⅢtⅢ是右心室突然增大和压力增高的证据，本组ampe患者检出率很高。与急性心肌梗死不同，急性肺栓塞不出现损伤型st段抬高，也缺乏心肌梗死的st-t动态演变过程；而且单纯下壁心肌梗死不应在Ⅰ导联出现s波，也很少出现右束支传导阻滞。

血气分析是另一项在床边可行的有价值的诊断方法。虽然在做此项检查前，患者均已获得各种不同形式的吸氧治疗，但二氧化碳分压降低和呼吸性碱中毒常常不易被鼻导管吸氧在短期内纠正。