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时间 : 2009-12-06 02:16:35 来源：www.panjk.com

[摘要]

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　　凡急性发热伴胸痛,呼吸困难和咳嗽都应怀疑为肺炎球菌性肺炎.根据病史,胸部X线改变,适当标本的培养和革兰氏染色,荚膜肿胀反应可作出初步诊断.确切诊断则需证明胸膜液,血液,肺组织或经气管吸出物中有肺炎链球菌.

　　血液检查常可见白细胞增多并左移.血培养阳性是肺炎链球菌感染的确切证据.由于肺充气减少可出现低氧血症,由于过度通气可出现呼吸性碱中毒.

　　痰的革兰氏染色在典型情况下可呈短链排列的革兰氏阳性柳叶形双球菌.用多价肺炎球菌抗血清显示荚膜肿胀才能明显证明这些链球菌是肺炎链球菌;这就是"荚膜肿胀反应",这一反应可提供直接资料,但检查人员必须有经验,这一技术目前已很少使用.可利用型特异抗血清确定出分离菌株的型别.有的化验室用抗免疫电泳（CIE）以确定分离菌株的血清型,或者使用痰液,尿液或其他体液标本进行测定.

　　胸部X线检查都会显示肺浸润,但在最初数小时可表现不明显或难以发现.支气管肺炎是最常见的X线表现,但实变局限于一叶的大叶性肺炎伴典型支气管充气征是肺炎球菌感染的特殊表现.

　　严重且可能导致死亡的并发症为进展性肺炎,有时伴有成人呼吸窘迫综合征和/或脓毒性休克.胸部X线检查可发现约25%的病人有胸膜渗出,且仅1%左右的病人有脓胸.有些病人产生病变邻近部位的感染（如脓胸或化脓性心包炎）.菌血症可造成肺以外的感染病灶,包括脓毒性关节炎,心内膜炎,脑膜炎及腹膜炎（腹水病人）.有些病人出现肺部重复感染,表现为在治疗过程中,暂时改善之后又出现发热和新的肺浸润而致病情恶化.

　　抗生素治疗

　　对青霉素敏感的肺炎球菌株,青霉素G是首选药物.非重症患者可口服青霉素G或V250~500mg,每6小时1次.对无并发症的肺炎球菌肺炎推荐给予水剂青霉素G50~200万u静脉注射,每4~6小时1次.

　　约25%的肺炎球菌对青霉素耐药.在美国,临床上分离的菌株中,青霉素相对或高度耐药率为15%~30%,而在世界其他地区,特别是西班牙,日本,以色列,南非和西欧,耐药率更高.许多青霉素耐药菌株对其他抗生素同样耐药.含1μg苯唑青霉素的平皿适用于检测耐药菌株.抑菌圈≤19mm的分离物应再采用肉汤稀释剂检测.对高度耐药菌株的治疗,应根据体外药敏试验.大剂量青霉素,头孢噻肟或头孢曲松对大多数耐药菌株有效.新一代喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星,司帕沙星,格帕沙星和托法沙星）是青霉素耐药菌株的常选用的药物,也可为青霉素敏感菌株治疗的可供替换的药物.万古霉素作为唯一一种具有持久活性的药物,对所有肺炎球菌均有抗菌活性,可作为在大多数情况下伴有高耐青霉素发生率的重症患者的首选药物.

　　其他有效的药物包括头孢霉素类,红霉素和克林霉素.四环素抗肺炎球菌效果的可靠性较差,病情严重的病人不应使用.口服用药包括红霉素或林可霉素300mg,每6小时1次.胃肠道外用药包括头孢噻肟1~2g静脉注射,每6小时1次;头孢曲松1~2g静脉注射,每12小时1次;头孢唑啉500mg静脉注射,每8小时1次,红霉素0.5~1g静脉注射,每6小时1次;或克林霉素300~600mg静脉注射,每6~8小时1次.除头孢噻肟和头孢曲松外,大多数第三代头孢霉素对肺炎球菌相对无抗菌活性.

　　如疑有脑膜炎时,病人应给予头孢噻肟2g静脉注射,每4~6小时1次或头孢曲松1~2g静脉注射,每12小时1次,同时给予万古霉素1g静脉注射,每12小时1次,加用或不加用利福平600mg/d口服,直至知道药敏结果.对脓胸病人,除给予抗生素外,治疗应包括适当引流.