阑尾切除术后
粪瘘分析（2007-07-0215:44:38）
切除术是普外科较常见的小手术，但如延误诊治或手术探查操作不仔细可造成较严重的并发症-粪瘘。我院自1996～2006年共发生阑尾切除术后粪瘘4例报告如下。
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临床资料
例1，男，42岁，于1999年5月因
急性阑尾炎，
行阑尾切除术，术中发现阑尾位置高阑尾充血水肿位于肝下顶端粘连较重，因粘连重且阑尾位置特殊未能将阑尾提出腹腔，决定逆行切除阑尾。包埋阑尾残端后，向上延长切口致可触及阑尾顶端，分离周围粘连钳夹切断缝扎阑尾系膜后取出阑尾。手术顺利，术后第6天伤口红肿，第9天伤口出现淡黄色溢液，伴粪臭。病历讨论考虑术中副损伤所致粪瘘，在腰麻下给予伤口扩创后放胶管引流接负压吸引。术后局部换药、大剂量抗生素及支持治疗、引流物逐渐减少，逐步退管，无引流物后拔除引流管。术后1个月后，瘘口闭合痊愈出院。
例2，男，44岁，于2001年3月因急性阑尾炎，行阑尾切除术，术中发现阑尾根部坏疽穿孔盲肠充血水肿明显，质脆。阑尾根部不能结扎，盲肠上无法荷包。阑尾根部“U”缝合后，脂肪垂固定根部。术后6天伤口红肿，可见淡黄色分泌物流出，拆除缝线敞开伤口，引流量增加并有粪便残渣流出，考虑粪瘘。经大剂量抗生素控制感染，静脉营养支持，局部清洗换药等治疗，感染得到控制，瘘口半年后闭合，痊愈。
例3，女，55岁，于2002年7月因急性阑尾炎，弥漫性腹膜炎，行阑尾切除术。术中见腹腔大量脓性液体，
阑尾穿孔，部分被大网膜包裹。分离并切除坏死大网膜，显露阑尾常规切除阑尾但由于盲肠位置固定，且盲肠壁僵硬增厚明显。无法荷包包埋阑尾残端。于右髂窝放置胶管引流，术后7天引流管引出带粪汁恶臭之脓液，考虑粪瘘。给予流质饮食，大剂量抗生素及善得定静点补充热量及电解质。引流管接负压吸引，引流物逐渐减少，颜色逐渐清亮，逐渐退管，至拔管。瘘口1个月后愈合，痊愈。
例4，男，55岁，于2005年6月因急性阑尾炎，行阑尾切除术，术中发现阑尾坏疽根部穿孔无法结扎阑尾根部，“U”字缝扎根部两道。由盲肠水肿明显无法荷包包埋，仅在残端覆以脂肪垂固定，右髂窝放置引流管。术后禁食水7天，给予静脉营养抗炎对症治疗。腹引管引流液逐渐减少，术后第7天拔除引流管无明显液体流出，术后第8天伤口拆线，伤口愈合差可见血性分泌物，扩大伤口，充分引流，坚持伤口换药致伤口愈合及引流口愈合出院。出院后1个月余引流口处破溃，并可见脓性分泌物流出，经造影证实为粪瘘。给予口服抗生素，局部清洗换药等治疗后3个月后瘘口闭合、痊愈。
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讨论
2.1
病因
阑尾切除术后形成粪瘘与下列因素有关：（1）根部坏疽伴严重的盲肠壁炎症的急性阑尾炎是阑尾切除术后发生粪瘘的重要原因［1～3］。（2）阑尾根部及回盲部肿胀明显，残端未能包埋或残端留置太短，仅做单纯结扎，术后结扎线脱落［4］。（3）包埋之阑尾残端炎症继续发展，形成脓肿，穿破肠壁或术后并发盲肠壁脓肿或盲肠周围脓肿，脓肿穿破肠壁与脓腔贯通。（4）术中误伤肠管而未被发现或处理欠妥，或虽已缝合修补，但愈合不良，术后修补处破裂。（5）腹腔放置过硬的引流管，压迫肠壁，引起坏死穿孔。（6）回盲部其他病变，如肿瘤、结核等可有类似阑尾炎之右下腹疼痛症状，术前未能鉴别，术中疏于探查仅做阑尾切除，术后残端愈合不良可形成粪瘘［5］。（7）术后过早灌肠，致盲肠内压过高，残端破裂。（8）回盲部脓肿破溃或阑尾周围脓肿，勉强分离粘连，强行切除阑尾可致术后粪瘘。
2.2
诊断
粪瘘常发生在阑尾切除术后3～8天，表现为切口感染及腹膜炎的征象，拆除缝线可从伤口处流出恶臭并带有粪便之脓液。如腹腔放置引流，可有带粪汁脓液流出，有的病例引流口经久不愈，形成慢性窦道，如有怀疑时，经瘘口造影可见造影剂进入肠腔，诊断可明确。
2.3
治疗
第一、尽早扩开切口或引流口通畅引流，加强抗感染。在瘘口内置软乳胶管加负压吸引，这样可使粪瘘周围得以充分引流，促使炎症消退，易于组织愈合，当引流明显减少时，逐渐退出引流管，待无引流物时拔除引流管，瘘口可自行愈合。瘘口早期通过上述方法处理，多能自行愈合即使不能愈合，也能局限瘘口周围炎症，便于进一步处理。第二、在粪瘘形成后，应加强营养，控制有渣饮食摄入，以防没有被消化的食物残渣经瘘口排出引起瘘管或引流管堵塞，不利引流。第三、粪瘘经上述治疗仍不能自行愈合，在条件允许下做结肠造影或瘘管造影检查，瘘管活组织检查等，以明确原因进一步治疗。如为回盲部或结肠肿瘤，应及早手术或结合其他方法治疗，以免延误治疗时机，如为结核应抗痨治疗，并在结核得到控制后手术解决结
肠梗阻及瘘管等有关并发症。
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预防
3.1
阑尾根部用粗丝线做适度的轻柔结扎
常规切除阑尾后，阑尾根部用粗丝线做适度的轻柔结扎，以不切割阑尾残端为度。根部穿孔不能结扎者应行全层间断缝合适度对拢。
3.2
用脂肪垂覆盖或裁剪外观较正常的带蒂大网膜
阑尾根部和盲肠壁炎症较重，残端缝合不可靠可用脂肪垂覆盖或裁剪外观较正常的带蒂大网膜（不宜选用炎症明显处的大网膜，以免形成脓肿招致盲肠壁破溃穿孔）。另大网膜的蒂要极端松弛以免术后自觉腹部牵扯样痛或网膜蒂压迫肠道引起肠梗阻）双层折叠后覆盖阑尾残端及炎症严重的盲肠区，网膜周边与正常盲肠壁浆肌层缝合数针固定，局部留置引流管。如盲肠壁炎症较重术后有坏死穿孔之危险时最好将回盲部外置，即使形成瘘也不会污染腹腔，待炎症消退、瘘口闭合后，再放回腹腔。
3.3
手术操作应轻柔，细致，避免损伤肠管
尤其当阑尾
发炎较重，分离时应小心谨慎，切勿撕破肠壁或将肠壁误认为脓腔壁而切开。
3.4
腹腔放置引流时，以软质的烟卷引流为好
勿使用硬质胶管，以免压迫肠壁引起坏死穿孔。
3.5
术后1～2周忌用大量液体灌肠
以免引起肠穿孔。
3.6
术后流质饮食
肠蠕动恢复后开始流质饮食至术后7～9天
有效的抗感染治疗，静脉营养，维持电解质及酸碱平衡。正确处理合并症。
