腹壁切口疝病因分析

染本组既往手术多为污染手术，78例均为Ⅱ类切口，其中Ⅱ类切口中有28例发生切口感染，为丙级愈合。本组急诊手术45例，占53.57%，急诊状态下手术大多为Ⅱ类切口。因此急诊状态下手术更应重视预防切口疝的发生。据统计，切口一期愈合，切口疝发生率少于1%，一旦感染，发生率增至10%左右。Deitel［2］和Pollock［3］等提出与切口疝发生有关的最常见因素是切口感染。Bucknall等［4］道择期手术切口感染后，发生切口疝的危险性比没有切口感染者高5倍。这说明切口感染与腹壁切口疝的发生密切相关，是重要诱发因素。因此对于污染手术，术中注重切口保护，术前应给予足量的抗生素，关腹前大量盐水冲洗，减少细菌、毒素量等非常重要。

2.2切口方向和部位本组病例表明，切口疝多发生于前腹壁纵行切口52例，横切口只有4例。这是因为它除腹直肌外，切断了所有横向走行的腹壁各层肌肉、筋膜、腱膜、鞘膜组织纤维，缝合后，又轻易受到肌肉的横向牵引力而易发生破裂。即使是腹直肌也因切断肋间神经致肌肉萎缩而有损其强度。若为横切口，其走向与纤维方向一致，在切开时并不切断腹壁纤维组织，缝合时缝线则环绕着筋膜纤维，当腹肌收缩时，缝线所受到的侧向张力作用极大地降低，从而对切口不造成损伤。因此，认为在不影响手术操作及安全的前提下，采用横向切口比纵向切口更为合理［5］。本组有2例为腹腔镜术后脐上切口疝，综合其他一些大宗病例的统计结果，腹腔镜术后切口疝的发生率为0.02%～3.6%不等［6］。绝大多数道的腹腔镜术后切口疝都位于腹部正中切口处，以脐周切口为多发，这可能与正中切口层次少，且无肌肉保护有关。而左右腹壁有肌肉，Trocar穿刺后肌肉并未离断，拔除Trocar后肌肉可以回缩而填补缺损。另外烟囱效应［7］也是一个促发因素，在手术结束放出腹腔内气体时，肠管或大网膜可以随同气体从切口溢出。因此腹腔镜手术后，拔除套针鞘时，保持良好的腹肌松弛状态，放出腹内气体时应缓慢进行，拔除套针鞘后，应仔细检查是否有网膜或肠管脱出。因此Trocar穿孔也应尽可能分层缝合。

2.3缝合技术和腹内压增高缝合技术是否到位，直接关系着切口的愈合情况。目前外科医师对于关腹环节不够重视，手术关键步骤结束后，关腹过程留给低年资住院医师或实习医师，而且不做必要的指导，这也是切口疝发生的一个基本原因，因此对关腹时缝合技术的把握也是非常关键的。关腹时应保持腹肌松弛，提醒师手术未结束，不要过早停药，缝合腹膜时用1个0以上的粗号可吸收线连续缝合，缝线长度与切口长度为4∶1［8］，最好采用U字缝合，腹壁各层应达到解剖对位。关腹困难时采用全层减张缝合，使张力分散到腹壁全层。术后腹内压过高也是切口疝发生的诱因，如术后剧烈呕吐，明显腹胀或多量腹水，慢性支气管炎或术后并发肺部感染所致的咳嗽，便秘或前列腺增生而致排尿费力，均可使缝线撕脱或组织撕裂，从而诱发切口疝。本组病例中合并慢性支气管炎3例，前列腺增生9例。慢性支气管炎急性发应积极予以抗炎、止咳、平喘治疗，前列腺增生病人可予α-受体阻滞剂以解除排尿困难，术后还非凡要注重防治肺部感染和保持大便通畅，从各方面防止腹内压升高以避免切口疝的发生。另外，在术前有吸烟的病人应劝其戒烟，早有道长期吸烟的患者伤口愈合能力较不吸烟者差。
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2.4发生时间本组84例切口疝中，有62例发生在手术后6个月以内。Pollock等［3］曾对149例病人进行前瞻性研究，他们在第1次手术时，在切口两侧的筋膜缘上各放置1个金属夹子作标记，术后1个月，间断摄腹部Ｘ线片进行追踪，结果发现在发生切口疝的18例中，17例在术后1个月所摄的Ｘ线片中看到所放置的金属夹子分离距离超过12ｍｍ。这意味着早期的筋膜分离预示了切口疝的发生。因此，术后6个月内是腹壁切口疝发生的高峰期，应非凡注重保护，避免一切诱发因素，积极控制各类内科疾病，保持大便通畅，小便顺畅，减少咳嗽的机会，对于腹压较高的患者术后建议用腹带保护6个月。

2.5其他因素本组病例显示，平均年龄59.83岁，老年人切口疝发生率明显高于年轻人。本组血清白蛋白水平与正常人群没有差异，但老年人蛋白质合成、组织愈合能力差，故老年病人于术前术后要注重补充蛋白质及维生素，以促进切口愈合，防止切口疝发生。本组有8例合并糖尿病，22例合并高血压、高脂血症28例，现在合并代谢综合症的手术患者日益增多，这些内科疾病均影响着手术切口的微循环和伤口的愈合，因此术前血糖、血压、血脂应尽可能地得到有效控制［9］。

总之，切口疝的发生是由多种因素造成的，既有切口感染、切口部位等患者的自身局部因素，也有腹压增高、高龄、糖尿病等内科疾病的全身性因素的作用，还与医生缝合技术，以及对于存在切口疝发生风险的患者，是否有预处理措施等外界因素有关［10］。因此，对于老年人急诊下的污染手术，非凡要注重预防和控制感染，积极治疗引起腹压增高的阻塞性肺部疾病、前列腺肥大、便秘和糖尿病，提高医生对于切口疝防患意识，这些是预防切口疝发生的关键［11］。1MudgeM，HughesCE.Incisonalhernia：a10-yearprospectivestudyofmedicineandattitudes.BrJSurg，1985，7256-57.
6Bergemann

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