什么是肝性脑病

1.什么是肝性脑病？　　　肝性脑病（hePaficencePhaloPathg，HE），过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的．以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病症，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。2.肝性脑病的发病机制　　　肝性脑病的发病机制迄今未完全明了。一般认为产生肝性脑病的病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧支分流。主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未披肝脏解毒和清除，经侧支进人体循环透过血脑屏障而至脑部。3I起大脑功能紊乱。肝性脑病时体内代谢紊乱是多方面的，脑病的发生可能是多种因素综合作用的结果，但含氮物质．包括蛋白质、氮基酸、氨硫醇的代谢障碍，和抑制性神经递质的积聚可能起主要作用。糖和水、电解质代谢紊乱以及缺氧川十扰大脑的能量代谢，而加重脑病。脂肪代谢异常，特别是短链脂肪酸的增多也起重要作用。此外．慢性肝病患者大脑敏感性增加也是重要因素。3.肝性脑病的临床表现　　　肝硬化引起的肝性脑病多是门体分流性脑病（PortsystemicencePhabPathy，PSE），由于大量门体侧支循环和慢性肝功能衰竭所致。以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有进大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。在肝硬化终末期所见的肝性脑病起病缓慢，昏迷逐步加深，最后死亡。　　　为了观察脑病的动态变化，有利于早期诊断和处理及分析疗效，一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑D以纠改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深度昏述分为4期：　　　一期（前驱期）：轻度性格改变和行为矢常，例如欣快激动或淡漠少言。衣冠个整或随地便溺，应答尚准确，但吐字不清较缓慢，可有扑鼻样震颤，亦称肝震颤（嘱患者两臂平仰，肘关节固定手掌向背侧伸展，手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑翼样抖动，嘱患者手紧握医生手1分钟，医生能感到患者抖动），脑电图多数正常，此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。　　　二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重．走向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱．不能完成简单的计算和智力构图，如搭积木、射亢进、肌张力增高、踝阵挛及阳性Babinski征等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。　　　三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出，肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。锥体束征呈阳性，脑电图有异常波形。　　　四期（昏迷期）：神志完全丧夫，个能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，雕防射和肌张力仍力进；由于患者个能合作，扑鼻样震颤人法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，出现阵发性惊厥，踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。　　　以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠．病情发展或经治疗好转时，程度可进级或退级。少数慢性肝性脑病患者由于中枢神经下同部位有器质性损害而出现智能减退、共济失调、阳性锥体来征或截瘫，这些表现可能暂时存在．也有成为永久性的。　　　肝功能损害严重的肝性脑病常有明显黄殖．出血倾向和肝良．民并发各种感染，肝肾综合征和脑水肿等情况，使临床表现更加复杂。4.肝性脑病的诊断及鉴别　　　肝性脑病的主要诊断依据为：　　　①严重肝病和（或）广泛门体侧支循环；　　　②精神错乱、昏睡或昏迷；　　　③有肝性脑病的诱因；　　　④明显肝功能损害或血氨增加。扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。　　　　以精神症状为惟一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病．同此凡遇精神错乱患前．应警惕肝性脑病的可能性。肝性昏迷还应与可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒症、急性脑血管病、脑部感染和镇静剂过量相鉴别进一步追fbi病史，检查肝脏大小、肝功能、血氨、脑电图等项将有助于诊断与鉴别论断。5.肝性脑病临床分型　　　　肝性脑病根据发生、发展、病情缓急与轻重程度分型，临床上分为急性型与慢性型。近年来提出亚临床肝性脑病，即临床上并没有肝性脑病表现，但做一些有关规定检查，可发现一些异常表现的肝性脑病。（一）急性型肝性脑病　　　　急性型肝性脑病相当于内源性肝性脑病，又称非氨性脑病，系因急性重型肝炎或中毒性肝炎引起大块肝坏死所致的肝性脑病。由于大量肝细胞被破坏，残存肝细胞不能代偿。代谢失衡，毒物不能有效清除，导致中枢神经系统功能紊乱临床表现：常无诱因、急剧起病、病程短，无前驱症状，短时间内急剧进人昏迷，消化道及全身症状明显。查体：肝肿大、有触痛，肝脏逐渐缩小；无门静脉高压体征；扑翼震颤偶见。化验检查，转氨酶明显增高，黄疽明显，但严重者可有胆酶分离。预后差，绝大部分病人很快死亡。（二）慢性肝性脑病　　　慢性肝性脑病相当于外源性肝性脑病，又称氨性脑病，门一体脑病。病理改变为大脑星形细胞肥大、增多、大脑皮质变薄，可有灶性坏死。昏迷时间长者，可有脑水肿，脊髓病变罕见。常因慢性肝病或门一体静脉分流术后引起。门静脉系统从肠道中吸收的有毒物质及通过分流而未经过肝脏解毒的物质进人体循环，造成中枢神经系统功能损害及紊乱。　　　临床表现：症状可发作性间歇反复出现，时而清醒，时而出现神经、精神症状，逐渐出现个时逆性神经、精神症状。50%病人起病自诱因，起病缓慢，消化道及全身症状轻。查体肝脏可增大，晚期缩小，无压痛，有门静脉高压表现；扑翼样震颤常见。化验检查，转氨酶升高或正常，肝功能改变可不严重，晚期肝功能改变可加重。去除诱因，经冶疗预后较6.肝性脑病的一般治疗　　　　尽管肝性脑病的治疗方法不少，但目前尚无满意的特效治疗方法，临床上多根据不同的病因及疾病的不同阶段进行中西医结合治疗。　　　　一般治疗，尽量避免一切可诱发或加重肝性脑病的因素，如上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、感染、便秘等。并注意合理的饮食和营养，不仅可以减轻肝脏的负担，而已有利于促进肝细胞的新生和修复。在肝昏迷期应禁食蛋白质，供给5.0－6.7kJ/d热量和足量维生素，随着患者神志和智力的逐步恢复，逐渐增加蛋白质的摄入量直至40-60g/d。同时，植物蛋白含非吸收性纤维，可加速肠管蠕动及减少毒物的吸收，故适用于肝性脑病患者。7.肝性脑病的临床处理（一）输血和血浆　　　　急性肝性脑病者，病情变化急剧，宜予有力的全身支持治疗，其中以输新鲜血或新鲜血浆为重要。一般每日输入100-200ml。新下血或血浆可提供凝血因子，防治出血，可补充病人血清调理素不足，有助于防治感染。慢性肝性脑病时，肝脏功能相对较稳定，如有条件，可适当输注鲜血、血浆，但并非绝对必要。（二）纠正氨中毒　　　（1）控制肠道细菌繁殖产氨:可口服肠道不易吸收的抗菌药物，如新霉素0.5-1.0g，tid-qid。由于3%新霉素从肠道吸收，有肾功能不全者忌用，且长期服用新霉素的患者中少数出现听力或肾功能减退，故服用新霉素不宜超过个月。　　　（2）清洁肠道:清洁肠道，抑制肠道菌群。降低肠道pH值，是减少肠道内氨等毒性代谢产物与吸收的重要措施。清除胃肠道积血、通便。以每日排便2-3次为宜，可酌情口服或鼻饲50%硫酸镁30-60ml或服用乳果糖、甘露醇、大黄等。灌肠宜用酸性液，如生理盐水500-700ml加适量0.25%-1%乙酸或食醋。因右半结肠是产氨最多的部位，灌肠后应变换体位使灌肠液到达该部。不宜用碱性的肥皂水灌肠。　　　（3）改变肠道PH值可用乳果糖和乳梨醇。乳果糖（lactulose），又称半乳糖合果糖，为人工合成的不吸收的含酮双糖，它在肠道不被吸收，可被肠道内细菌分解成乳酸和醋酸，使肠道PH值降到6以下，使肠腔中NH4+增加，肠腔吸收的氨减少，同时血中的氨通过肠黏膜向PH值低的肠腔渗透，并与肠腔内的N一结合，形成不被肠道吸收的NH4+而随粪便排出体外，因而起到减低血氨的作用。（三）促进体内毒性物质的代谢清除　　　（1）谷氨酸钠（钾）临床常用28.75%的谷氨酸钠40-100ml加入5%-10%的葡萄糖溶液中静脉点滴。临床上尚无对照研究证明其有肯定疗效。　　　（2）支链氨基酸肝性脑病的发生与血氨基酸比例失调有关，主要为支链氨基酸含量降低，芳香族氨基酸水平增加。（四）纠正假性神经递质　　　（1）左旋多巴本品能通过血-脑屏障变为多巴胺，进而形成去甲肾上腺素，恢复中枢神经系统的正常兴奋性递质，以恢复神志。一般每日-4g，分别口服或鼻饲。　　　（2）溴隐亭这是一种半合成的麦角生物碱，能刺激多巴胺受体，扩张血管，使脑血流连共计脑代谢增加。主要用于治疗慢性肝性脑病。