肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方2~3cm处的骨折多发生于3―12岁的儿童，尤多见于5―8岁，成年和老年亦可发生，但较少见。男多于女，左侧多于右侧。一、诊断（一）诊断依据有跌伤史，多发生于儿童。1．症状肘关节疼痛、肿胀、屈伸功能障碍。2．体征（1）肘关节近侧肿胀、畸形。（2）环形压痛明显，可有骨擦感，肘后三角标志标志保持正常。（3）肘关节屈伸活动受限。3．辅助检查肘关节正侧位片都显示肱骨髁上骨折，可根据骨折线走向、骨折移位方向进行分型。（二）中医证候分类按骨折早、中、后期三期进行辨证分型。（三）分型1．伸直型骨折伤肢肘部肿胀呈靴样畸形，骨折线多从前下方斜向后上方，远端向后上方移位。移位严重的，可导致正中神经和肱动脉损伤。伸直型骨折又可分为：（1）伸直中间型骨折远端无尺偏或桡偏。（2）伸直桡偏型骨折远端桡偏。（3）伸直尺偏型骨折远端尺偏，此种类型较多见。2．屈曲型骨折伤肢肿胀、髁上处压痛、功能受限，骨折远端向前上方移位，折线从后下方斜向前上方。（四）鉴别诊断1．肱骨髁间骨折多见于青壮年人，但50―60岁的伤者也时常看见，所受外力较大，通过X光片不难鉴别。2．肘关节脱位临床上通过肘后三角的关系结合x光片可容易鉴别。（五）常见并发症包括神经损伤、
肘内翻畸形、缺血性肌挛缩、
骨化性肌炎、关节活动障碍。二、治疗（一）一般治疗（1）拍胸片、肘关节正侧位片。（2）查全血分析、凝血三项、生化、心电图。有
肝炎病史者可复查肝脾B超。（3）原则上采用闭合手法复位。视患肘部肿胀情况决定是否当天复位。如肿胀不重，应当天送手术室在臂丛麻或全麻下手法复位，石膏托固定；若肿胀较重而无缺血和
水泡时，局部外敷驳骨油纱，均匀地包扎。然后在石膏托的保护下悬吊患肢以利于消肿，并观察血运情况。2～3天后肿胀消退后手法复位。（4）皮肤有水泡者，应清洁皮肤，用注射针头穿破水泡，红药水涂搽或凡士林包扎后悬吊。（5）肢端有缺血者需手法纠正骨端对血管的卡压，然后用石膏托保护，并使用活血、抗痉挛、脱水等药，持续观察血运情况，如果无改善则需立即手术探查。（6）术后处理注意外固定的松紧度，以维持良好的固定和保护肢体的正常血运。（7）予以田七末1．5~3g内服。可予中药煎剂内服。（二）中医治疗1．分证论治根据骨折三期辨证原则，早期应活血化瘀、消肿止痛，方药以桃红四物汤、七厘散加减；中期宜舒筋活络、接骨续筋，方药以舒筋活血汤、接骨丹加减；后期以补养气血、健补脾胃为治则，方药以八珍汤、补中益气汤加减。2．整复方法（11）伸直型骨折患者仰卧，两助手分别握住其上臂和前臂，做顺势拔伸牵引，矫正重叠移位。若骨折远端旋前（或旋后），应首先矫正旋转移位，使前臂旋后（或旋前）。然后术者一手握骨折近端，另一手握骨折远端，相对横向挤压，矫正侧方移位，在以两拇指从肘后尺骨鹰嘴处推骨折远端向前，两手其余四指重叠环抱骨折近端向后拉，同时令远端助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，常可感到骨折复位的骨擦音。（2）屈曲型骨折患者肘部屈曲，一助手牵引上臂，另一助手牵引其肘部，术者拇指置于骨折的后侧，其余四指置于肘前方将骨折远端向后方拉出，以纠正前后移位，然后再向侧方推挤以纠正尺偏或桡偏。3．固定方法夹板超肘关节固定复位后用驳骨油纱外敷于肘部，绷带包扎三层，适当加压，以防止发生张力性水泡，并将肘部‘‘8’’固定；伸直型骨折肘固定于屈曲90度，屈曲型骨折肘固定于伸直位。4．练功活动骨折复位固定后，即可开始练功活动，应多作握拳、腕关节屈伸等活动。在解除固定后，应积极主动锻炼肘关节屈伸活动，严禁暴力被动活动，以免发生损伤性骨化，影响肘关节活动功能。5．中成药（1）口服中成药常用的口服中成药有伤科接骨片、按骨七厘片、复方丹参丸等。（2）静脉制剂中成药红花注射液、丹参注射液等。6．其他治疗（1）合并肱动脉损伤而至筋膜间室综合征者，应及时手术探查，彻底清除血肿，切开肱二头肌腱膜及深筋膜进行减压，骨折端复位，解除肱动脉后方的压迫。（2）陈旧性肱骨髁上骨折重叠移位严重，肘前部形成骨突且影响肘关屈曲，而无肘内翻及明显向前成角者，可于伤后3~4个月骨折愈合牢固，施行单纯骨突切除术。（3）肱骨髁上骨折后遗肘内翻畸形超过15度以上，肘关节伸屈功能尚好，年龄在12～14岁以上者，可施行肱骨下端楔形截骨术。（三）西医治疗1．治疗原则大部分可用石膏或牵引治疗，只有在神经血管损伤或闭合复位不能取得满意复位位置时，才使用切开复位和内固定。2．具体措施石膏外固定：复位后用驳骨油纱外敷，大绷带包扎，适当加压，然后用石膏托固定，石膏托近段超腋横纹、远段至腕横纹；伸直型骨折屈肘120度固定，伸直尺偏型骨折前臂旋前位，伸直桡偏型骨折前臂中立位；屈曲型骨折屈肘30度~50度，三角巾悬吊。牵引：伸直型骨折可采用Dunlop牵引另外根据年龄、体重还可选择皮肤或骨牵引；屈曲型骨折可采用伸肘位Russell牵引。3．并发症的处理原则（1）血管损伤出现血管危象时，应尽快找到原因，予以处理。处理方法是：①复位解除压迫，保持良好固定。②予有效的止血药物，如止血敏等。③如上述方法无效，行手术探察。（2）神经损伤有神经损伤者，需保持良好复位和固定并以神经营养药物内服，如维生素A、ATP、肌苷、神经妥乐平、胞二磷胆碱等，观察3个月。如症状有好转者，可继续保守治疗，如3个月后症状无好转者，应及早行神经探查术。（3）肘内翻畸形出现肘内翻畸形超过300者，宜行手术矫正。手术年龄以8~12岁为好。（4）骨化性肌炎以预防为主，应尽量避免多次、粗暴手法整复。骨折的早中期固定要牢固。功能锻炼以主动活动为主，不宜做强力屈伸活动。骨化未定型时，可予活血化瘀中药内服和外洗并结合手法按摩。骨化定型后，若严重影响肘关节功能，且骨化局限，可考虑手术切除。（四）手术治疗1．手术指征（1）合并神经、血管损伤。（2）闭合复位不能取得满意的位置时。（3）开放性骨折。（4）陈旧性骨折畸形愈合，肘部功能障碍的。2．术方选择使用交叉螺丝钉或交叉螺纹针固定能取得成功。螺丝钉或螺纹针应从肱骨髁内侧柱和外侧柱进入并固定住后侧骨皮质。使用螺丝钉时使远侧骨块的骨孑L钻的大些，这样螺丝钉拧紧时能够起到加压作用。如肱骨髁有1个柱或2个柱都是
粉碎性骨折，可以用手工塑形的钢板重建肱骨髁柱。如果希望关节能够早期活动，必须有坚固的内固定。（五）围手术期处理1．手术前骨折后应尽早手术，或加压包扎，抬高患肢，必要时行牵引，防止张力性水泡产生，如已形成张力性水泡，外涂红汞，加压包扎，待皮肤条件允许，再行手术治疗。2．手术后用石膏托外固定，3~4周拆除石膏，指导其行肘部功能锻炼，辅以手法按摩舒筋活络，帮助关节活动。
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