急性主动脉综合症的诊断和综合治疗

关键词：急性主动脉综合症　综合治疗　急性主动脉夹层形成　主动脉壁间血肿　穿透性主动脉溃疡　章希炜

　　【摘要】目的探讨急性主动脉综合症（AcuteAorticSyndrome,AAS）包括急性主动脉夹层形成（AcuteAorticDissection,AD）主动脉壁间血肿（IntramuralAorticHematoma,IMH）和穿透性主动脉溃疡（PenetratingAtheroscleroticAorticulcer,PAU）的诊断和治疗方法。方法2004年9月至2009年4月，我科共收治112例急性主动脉综合症（AcuteAorticSyndrome,AAS）患者，其中StanfordB型AD97例采用腔内支架人造血管植入术，必要时辅以颈－颈动脉旁路术或颈－颈－锁骨下动脉旁路术，IMH11例，药物治疗，PAU4例，腔内支架人造血管植入治疗，必要时辅以股－股动脉旁路术。随访3个月至3年，回访率74%。结果1例IMH患者在治疗过程中出现急性StanfordA型AD抢救无效死亡，1例StanfordB型AD患者腔内支架人造血管植入术后半年死于急性StanfordA型AD，1例StanfordB型AD患者腔内支架人造血管植入术后双下肢缺血性神经损失未能完全恢复。其余患者无不良事件发生。结论腔内支架人造血管植入术是治疗StanfordB型AD和PAU的安全、有效的手段，辅以必要的动脉旁路手术可以扩大其适应症；药物治疗是控制IMH的有效方法，有良好的近、中期疗效。DiagnosisandTreatmentofAcuteAorticSyndromeZHANGXi-wei,YANGHong-yu,SUNPeng,ZOUJun-jie,DONGJian,CHENGGuo-yu.DepartmentofVascularSurgery,the1stAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity.NanjingJiangsuProvince,20029PRChinaCorrespondingauthor:xiwei1092@yahoo.com.cn【Abstract】ObjectiveToexplorethediagnosisandtreatmentofacuteaorticsyndromeincludingacuteaorticdissection,intramuralaortichematomaandpenetratingatheroscleroticaorticulcer.MethodFromApril2004toApril2009,112acuteaorticsyndromecaseswereadmitted.Amongthem,97caseswithStandfordBtypeaorticdissectionreceivedendovascularrepair,11caseswithintramuralaortichematomareceivedmedicationtherapy,4caseswithpenetratingatheroscleroticaorticulcerreceivedendovascularrepair.Somecasesunderwentarterialby-passbeforeendovascularrepairondemanding.Thetimeoffollow-upwas3monthsto3years.Therateoffollow-upwas74%.ResultsOnecasewithStandfordBtypeaorticdissectiondiedfromacuteStandfordAtypeaorticdissection6monthsafterendovascularrepair.OnecasewithintramuralaortichematomadiedfromacuteStandfordAtypeaorticdissectionduringmedicationtherapy.OnecasewithStandfordBtypeaorticdissectiondidnotrecoverfromischemianerveinjuryofthelegstotallyafterendovascularrepair.Theotherswerecuredwithoutseriouscomplications.ConclusionEndovascularrepairisasafeandeffectmethodofStandfordBtypeaorticdissectionandpenetratingatheroscleroticaorticulcer.Theindicationscouldbeincreasedbyarterialby-pass.Theresultsofmedicationtherapyonintramuralaortichematomawereacceptable,【Keywards】Acuteaorticsyndrome;Aorticdissection;Intramuralaortichematoma;Penetratingatheroscleroticaorticulcer　　现代观念认为急性主动脉综合征（Acuteaorticsyndrome，AAS）又称为急性胸痛综合征（acutechestpainsyndrome）。包括一组有相似临床症状的异质性疾病：主动脉夹层分离（Aorticdissection，AD）、主动脉壁间血肿（Intramuralaortichematoma，IMH）和穿透性主动脉溃疡（PenetratingAtheroscleroticAorticulcer,PAU），是一组起病急骤、后果严重，围手术期并发症率、死亡率高的血管疾病。近年来以腔内介入治疗为主的综合治疗手段已经使AAS的预后得到明显改善。本文总结我科近年来医治的112例AAS患者的临床资料报告如下：1资料与方法1.1一般资料　　2004年9月至2009年4月，我科共收治112例AAS患者，其中StanfordB型AD97例，IMH11例，PAU4例。男性92例，女性20例。年龄23～88岁，平均年龄（52.3±16.7）岁。合并高血压病史84例，发病时均表现为严重胸痛、高血压，有腹痛表现11例，下肢缺血表现4例，血BUN,Cr升高5例，38℃以下发热43例，胸腔积液18例。入院后均经4层、16层或双源螺旋CT证实AAS诊断，并对破口位置、锚定区血管和瘤体直径、主要分支血管开口、主动脉弓形态、颈动脉、锁骨下动脉、椎动脉、WILLS环及髂、股动脉等进行评估。1.2治疗方法1.2.1AD　　支架人造血管植入术。共分别植入TALENT、ZENITH、及上海微创、先健和裕恒佳支架101枚。支架近端锚定区不足患者辅以颈－颈动脉旁路术或颈－颈－锁骨下动脉旁路术以扩大锚定区。围手术期镇痛、镇静及降血压治疗，术后需终身保持血压正常。除3例患者分别因短期观察下肢缺血症状加重（1例），胸痛加重合并胸腔积液（2例）急症（发病3天以内）手术，其余患者均在发病2～3周后手术。1.2.2IMH　　倍他乐克、硝普纳和压宁定降压和控制心率，2～3周后复查CTA如未发现新的AD或PAU出现患者可出院治疗，每3～6月复查CTA。1.2.3PAU　　分别植入TALENT、上海微创支架4枚，其中1例患者植入AUI支架附加股-股动脉旁路术。1.3随访　　3个月至3年，随访率74%。分别于出院后3个月、半年、1年、2年复查CTA。2结果2.1AD　　101枚支架人造血管均成功准确植入，围手术期未发生诸如死亡、截瘫等不良事件。随访期间未发现支架移位情况，一例患者腔内支架人造血管植入术后半年死于急性StanfordA型AD，一例患者腔内支架人造血管植入术后双下肢缺血性神经损失未能完全恢复。其余患者术后定期CTA随访26例假腔内完全血栓形成；34例支架部位假腔内血栓形成，降主动脉或腹主动脉真假腔同时存在，其中2例假腔进行性扩大；8例支架部位假腔部分血栓形成，假腔扩大不著。失访29例。2.2IMH　　一例患者于入院后第3周死于急性StanfordA型AD，其余8例患者随访期存活，血压控制良好，未发生AD或PAU。2例失访。2.3PAU支架均成功准确植入，无重大围手术期并发症发生，随访期间未发现新的PAU或AD形成。3讨论　　目前关于AAS的分类尚存在争议,但将AD,IMH和PAU包括在AAS内是其共识。近年来AD已逐渐为人们所熟悉，而后两者知晓者不多，故临床诊断率极低，患者常因得不到及时正确的治疗而死亡。据报道AAS患者中10%～30%为IMH。IMH和PAU均可发展为AD甚至导致主动脉破裂,故早期明确诊断可降低AD的发病率,避免不良事件的发生。IMH可单独存在或与PAU共存，前者病变处常位于升主动脉，后者病变处常位于降主动脉［1,2］。本组病例AAS患者IMH发病率为9.01%，四例PAU除1例病变位于主动脉弓的患者外，其余3例病变位于腹主动脉均合并IMH。　　AAS的临床特点:（1）有典型的主动脉疼痛症状---强烈的烧灼样、撕裂样或搏动性胸痛且有移行性，疼痛部位与病变部位有关，如前胸、颈部、喉部或下颌部疼痛与升主动脉病变有关，背部和腹部疼痛更多提示降主动脉病变；（2）大多数患者有高血压病；（3）好发于老年男性；（4）影像学或组织病理学检查显示存在主动脉病变。　　影像学检查对AAS的诊断极为重要,CTA诊断AD的特征性表现是线样撕裂内膜片影和双腔症。IMH和PAU影像学特点:（1）无撕裂内膜片；（2）无真腔形成；（3）主动脉壁呈新月形增厚（厚度＞7mm）,胸痛症状典型者其厚度＞5mm即可断；（4）如病变区局部管腔相对扩大并在腔外出现充盈缺损则为PAU，其中前两项是IMH、PAU与AD的区别所在［3］。本组患者均因特征性临床表现接受CTA检查明确AAS诊断，并同时对破口位置、锚定区血管和瘤体直径、主要分支血管开口、主动脉弓形态、颈动脉、锁骨下动脉、椎动脉、WILLS环及髂、股动脉等进行评估。　　不同类型的AAS其治疗方法即相似又有差异。药物治疗是贯穿整个治疗过程不可或缺的主要手段。治疗的首要目标就是要控制血压到正常低限、缓解疼痛、降低左心室的心肌收缩力、控制心率、减轻血流对主动脉壁的冲击等。β受体阻滞剂在控制心率、血压、降低心肌收缩力方面疗效确切，因此应立即应用，尽早调整剂量，在保证心、脑、肾的有效灌注基础上，将血压和心率控制在尽可能低，对于大部分患者目标血压为收缩压100～120mmHg，心率60次/分钟左右为佳。对于钙通道拮抗剂，其有用的信息目前仍较少，但是对于有β受体阻滞剂禁忌或抵抗者，可考虑应用。如果单用β受体阻滞剂不能控制血压到目标血压值，应考虑加用血管扩张剂，如静滴硝普钠，但是不能在尚未应用β受体阻滞剂的情况下，单纯应用硝普钠等血管扩张剂，因为它们在减轻心脏后负荷的同时，可引起心肌收缩力、主动脉壁张力增加，造成病变的进一步扩展。积极应用吗啡等控制疼痛也有助于控制血压。但如果患者的血流动力学不稳定，考虑有主动脉夹层继续扩展时，应尽早进行影像学检查明确诊断，有急诊手术指征者应及早进行手术治疗［4］。StanfordB型AD手术治疗旨在保证脏器供血、闭合假腔以及预防慢性夹层动脉瘤形成。PAU手术指证是患者血流动力学不稳定、进行性主动脉瘤样扩张、动脉瘤形成或持续性、复发性疼痛。IMH手术治疗效果不确切，降主动脉病变手术效果不优于药物治疗。支架人造血管腔内修补术由于其微创、安全有效等优势近年来已取代传统手术成为StanfordB型AD和PAU的首选治疗方法［5］。我们的治疗体会是对于弓降部有明确破口的StanfordB型AD采用弓降部支架人造血管植入术，术后严格控制血压，定期密切观察假腔血栓形成或进一步扩大情况。IMH予以单纯的药物治疗，密切随访。PAU患者疼痛较重，溃疡与真腔相通，溃疡龛影突出主动脉轮廓之外者予以支架人造血管植入术。　　

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