感染性休克的诊断

时间 : 2009-12-05 07:50:42 来源：www.91zn.cn

[摘要]

感染性休克是由感染引起的急性循环衰竭为主的综合征。其病因大都是细菌（特别革兰氏阴性细菌），其次是病毒、真菌等。在妇产科领域常见的原发病是感染性流产、妊娠时的化脓性肾盂肾炎，长期破膜后的绒毛膜羊膜炎、盆腔感染（包括产后、手术后盆腔癌瘤等引起的）等。

感染性休克的发病机理迄今不十分明了。细菌感染引起的休克与革兰氏阴性菌产生的内毒素和革兰氏阳性菌产生的外毒素有关。内毒素的化学性质为类脂一多糖及少量多肽的复合体，有很强的生物活性。内毒素分子的疏水部分可以同细胞膜上腺苷环化酶的磷脂部分结合，影响腺苷环化酶的作用；使网状内皮系统细胞内的溶酶体膜破裂：直接作用于血管内皮细胞，Ⅻ因子、血小板和白细胞等，引起DIC、炎症反应和血管活性物质的释放等。外毒素可引起血管扩张、通透性’增加等。典型的血流动力学的改变有两种类型：’一型为心输出量降低，外周阻力增高，称为低动力型（hypodynamictype）；另一型为心输出量正常或增高，外周阻力降低，称为高动力型（hyperdynamictype）。

【诊断依据】

（一）感染性休克的早期征兆如果能在早期及时地发现有休克的预兆，无疑将有助于休克的治疗。Maclean提出的下列九点已为多数学者所公认：①换气过度：无论低动力型或高动力型者均有换气过度，应特别加以强调和重视；②中心静脉压增高；③心脏指数增加；④呼吸性硷中毒；⑤尿少；⑥明显低血压；⑦四肢温暖干燥；⑧周围循环阻力降低；⑨血乳酸增多。

（二）低动力型感染性休克

1．感染中毒表现患者可突然起病，发冷或伴有寒战，高热或超高热，或体温不升。有感染病灶存在，但有些感染病灶不易被发现。末梢血白细胞增高，常达1．5万／立方毫米以上，中性粒细胞百分率增高，并可出现中毒性颗粒等；亦有白细胞降低者。革兰氏阴性细菌感染者，鲎血细胞裂解物试验常呈阳性反应。血或病灶分泌物细菌培养，可培养出致病菌。

2．低动力型休克的表现感染性休克低动力型的血流动力学变化与出血性休克相同。主要变化为总外周阻力增加，心输出量减少，循环血量减少，微循环显著障碍，动静脉氧差升高等（表17-1）。患者表现面色苍白，口唇、肢（趾）端轻度紫绀；皮肤厥冷，神志清或伴有轻度兴奋、烦躁不安，血压正常或偏低，脉压差小，脉搏快而弱，呼吸深快，尿量多少于20毫升／小时，眼底动脉痉挛，甲皱微血管袢动脉端变细，管袢数减少血流速度减慢、血流不均或出现红细胞聚集现象等。

（三）高动力型感染性休克

1．感染中毒表现同低动力型感染性休克。

2．高动力型休克的表现感染性休克高动力型血流动力学方面的主要特点是低血压、心输出量增高（或接近正常）、总外周阻力降低和中心静脉压升高（或接近正常）。引起高动力型休克的发病机理尚不十分明了，可能与动静脉分流增加（肝脏释放出血管抑制物质，或对体内扩张血管物质的灭活功能减退，使某些部位的动、静脉吻合支开放，起着动静脉瘘的作用）；扩血管物质的释放以及细胞的氧化过程发生障碍等有关。扩血管物质的释放使血管扩张，动静脉分流增加，总外周阻力降低，回心血量增加，心输出量增高；细胞的氧化过程发生障碍，抑制细胞呼吸功能，引起氧化磷酸化链阻塞等，使动、静脉氧差小。

患者主要表现为皮肤潮红而干燥，呼吸急速，脉充实有力，中心静脉压正常或升高。心脏指数大于2．5升／分／平方米、外周阻力小于O．1牛顿／秒／平方米（1000达因・秒／厘米2），尿量仍少，微循环障碍仍存在，动静脉氧差缩小。

【鉴别诊断】

本病应与出血性休克鉴别。因为妇产科许多患者，特别是流产者，在有感染的同时均有一定量的出血，故两者极易混淆。鉴别的方法可以通过：①补充血容量试验，并仔细地连续测定中心静脉压的变化：出血性休克者经补液试验后，中心静脉压很快上升，休克症状明显改善；而感染性休克者补液后的症状改善不如出血性休克者显著；②内毒素的测定：如作鲎血细胞裂解物试验，感染性休克者（革兰氏阴性杆菌感染者）呈阳性反应；而出血性休克者只有到晚期才会出现阳性反应，一般均呈阴性反应。河南省民权县中医药不孕症科的QQ号:209544447