感染性休克诊断治疗方法,急诊医学急救治疗

　　五、感染性休克的早期诊断

　　感染性休克的早期诊断很重要，直接影响病情的预后。诊断主要依据病史、查体及化验。如患者出现如下临床症状，要警惕休克的发生。①体温的骤降突然高烧、寒战、唇指发绀，用退热药后大汗淋离体温不升。②神志的改变：迟钝、淡漠、烦躁不安。③皮肤发绀、湿冷。④脉细速、无力、大小便失禁。

　　应注意，①休克的发生可急可缓，也可能在中毒性脑病或呼吸衰竭之后才出现。②休克早期可能血压不低，仅脉压差小。③血压降至什么程度才算休克？一般是10.7/6.67kPa（80/50mmHg）以下，原有高血压者收缩压比原来水平低10.7kPa（80mmHg）。

　　六、感染性休克的治疗

　　（一）补充血容量　感染性休克时，由于毛细血管床的容量增大，和毛细血管通透性增加；血容量相对不足。为维持有效血液循环和血压，需要积极补液。休克时静脉穿刺有困难，应争取尽早作静脉切开或静脉穿刺放导管。液体可给晶体的生理盐水或5%葡萄糖液，开始的500～1000ml速度可以稍快，在1～2h滴完。如血压上升，则静滴速度可减慢。在老年人输液时，要注意尿量及肺部有否湿舻那榭觥１匾笨捎盟倌虬镏颍刑跫杉嗖庵行木猜鲅埂Ｒ禾迨淙500～1000ml后血压不上升者可加用多巴胺。胶体如血浆或全血，最好在给予一定量的晶体后再给，因为扩充血容量主要靠晶体液，胶体液是维持血容量的外渗。感染性休克和失血性休克有区别，前者是血管床扩大，液体外渗，后者是丢失全血。

　　（二）控制感染在用抗生素的同时，应注意病灶的清除，如有脓肿时应待病人休克好转后及时切开引流，脓液需送细菌培养，抗生素可先用，不必等细菌培养。根据临床判断，感染是由革兰阳性还是革兰阴性菌来选择用何种抗生素。因病情重常需联合应用两种抗生素。

　　1．革兰阳性球菌　首选是青霉素G800万～1600万u/d，加一种氨基糖甙类（庆大或丁胺卡那），分次静脉点滴。β内酰胺类抗生素（青霉素及头孢菌素）静脉给药的方法是溶解在100～200ml液内每4～8h一次。氨基糖甙类可以直接静脉注射，或经输液的小壶进入。

　　如系金黄色葡萄球菌，则首选是新青Ⅱ或头孢唑啉4～6g/d，加上庆大16～24万u/d，或丁胺卡那0.4～1.0g/d。如系耐药金葡菌（MRSA）则应用万古霉素1～2g/d，静滴。

　　对青霉素或头孢菌素过敏者可用红霉素1.2～1.5g/d，加氯霉素1～2g/d。

　　2．革兰阴性杆菌首选是氨基苄青霉素或头孢唑啉加庆大或丁胺卡那，其次是氧哌嗪青霉素加庆大或丁胺卡那。对青霉素过敏者可用氯霉素加一种氨基糖甙类。如上述抗生素用后无效者可选用第二或三代头孢菌素，如头孢呋肟，头孢氨噻肟，头孢哌酮或菌必治等。菌必治半减期长，只需用1～2g/d，其他头孢菌素均需3～6g/d，头孢哌酮对β内酰胺酶不稳定。

　　如系绿脓杆菌，可用氧哌嗪青霉素8～12g/d加上庆大或丁胺卡那，如效不显，可立即改用头孢噻甲羧肟（Fortum）3～6g/d和庆大或丁胺卡那。

　　如系军团病菌可用红霉素1.2～1.5g/d或利福平300～600mg/d口服。

　　3．厌氧菌　首选用灭滴灵1.0g/d,或氯霉素1～2g/d静滴,亦可用青霉素G等。

　　4．其他　病毒感染至今无特效药，真菌可用两性霉素B，或密康唑（Miconazole），螺旋体病仍以青霉素G，立克次体则仍用四环素或氯霉素。

　　（三）纠正酸中毒　感染性休克时常出现代谢性酸中毒，治疗宜用5%碳酸氢钠，每次150～200ml分次静脉给，在纠正pH的同时必须改善微循环灌注，否则难以实现。

　　（四）呼吸衰竭　常需面罩加压给氧，气管插管或气管切开，用人工呼吸器来改善低氧血症等。

　　（五）血管活性药物的应用目前以多巴胺和阿拉明的应用较普遍。多巴胺直接兴奋血管α受体，使血管收缩，但作用弱；而血管扩张作用主要通过其代谢产物四氢罂粟灵，选择性地扩张血管，对皮肤、骨骼肌的血管收缩，对冠状动脉、肝、肾血管扩张，对心脏的作用是增强兴奋β受体，使心排出量增加。用法是20mg多巴胺加在100～200ml5%葡萄糖液内点滴。

　　阿拉明使神经末梢储存型去甲肾上腺素释放，血管收缩，维持血压。对体内缺乏储存型去甲肾上腺素者无效（如用利血平、胍乙啶）。用法为10～20mg加在5%葡萄糖液内静点。

　　654-2、阿托品是抗胆碱能药物，主要使小动脉和微血管扩张，改善微循环障碍。阿托品毒性大，用时需注意心率。654-2成人10～20mg/次静脉注射，间隔10～20min。阿托品成人1.5～2mg/次，每10～15min重复一次。

　　（六）肾上腺皮质激素　对感染性休克时，可短期2～3天内给予静脉点滴氢化或琥珀酸可的松200～300mg/d，作用是结合内毒素，减轻对机体的损害和稳定溶酶体。

　　（七）弥散性毛细血管内凝血（DIC）感染性休克患者出现血小板减少，凝血酶原时间延长，纤维蛋白降解产物（FDP）增加，血浆鱼精蛋白凝试验（plasmaprotamineparacoagulation,3P试验）阳性，要考虑有毛细血管内凝血，应用肝素及输新鲜血治疗之。