高血压危象

医学的27%。目前在中国尚缺乏精确的统计数据，但勿容置疑，高血压危象已在急诊工作中占相当大的比例。一、高血压危象的分类高血压危象可分为高血压急症（HypertensiveEmergency）和高血压紧急状态（HypertensiveUrgency）。高血压急症是指极重度高血压并伴有新近发生的或急性进行性严重靶器官损害，包括脑血管病如脑出血，蛛网膜下腔出血，脑梗死，视神经乳头水肿等；心血管如急性左心室、急性心肌梗死、恶化型心绞痛、冠脉搭桥术后等；肾功能不全和肾移植术后等，其它如儿茶酚胺危象，子F和先兆子F等。病程通常是数小时至数天，应立即降压治疗，以避免造成进一步的器官损害。高血压紧急状态不伴有新近发生的或进行性严重靶器官损害，或极重度高血压伴有轻微头痛、鼻出血、非典型头痛和肉眼血尿。病程通常为几天或几周。值得注意的是，高血压急症与高血压紧急状态均可合并慢性器官损害，但区别两者的唯一标准是有无新近发生的或急性进行性的严重靶器官损害。高血压水平的绝对值不构高血压危象是常见的急诊之一。它是指威胁生命或器官功能的极重度高血压状态，通常收缩压大于210mmHg或舒张压大于120mmHg。根据Zapaglione等报道，高血压危象占所有急诊医学的27%。目前在中国尚缺乏精确的统计数据，但勿容置疑，高血压危象已在急诊工作中占相当大的比例。一、高血压危象的分类高血压危象可分为高血压急症（HypertensiveEmergency）和高血压紧急状态（HypertensiveUrgency）。高血压急症是指极重度高血压并伴有新近发生的或急性进行性严重靶器官损害，包括脑血管病如脑出血，蛛网膜下腔出血，脑梗死，视神经乳头水肿等；心血管如急性左心室、急性心肌梗死、恶化型心绞痛、冠脉搭桥术后等；肾功能不全和肾移植术后等，其它如儿茶酚胺危象，子F和先兆子F等。病程通常是数小时至数天，应立即降压治疗，以避免造成进一步的器官损害。高血压紧急状态不伴有新近发生的或进行性严重靶器官损害，或极重度高血压伴有轻微头痛、鼻出血、非典型头痛和肉眼血尿。病程通常为几天或几周。值得注意的是，高血压急症与高血压紧急状态均可合并慢性器官损害，但区别两者的唯一标准是有无新近发生的或急性进行性的严重靶器官损害。高血压水平的绝对值不构缩素释放，形成恶性循环，导致强烈的外周阻力血管收缩，促使血压进一步迅速升高，血管内皮损伤和纤维蛋白样坏死相继出现，由此诱发血小板和纤维蛋白存积，使血管失去自我调节功能。血管的损害必引起周围器官和组织缺血、水肿，出血和梗死。心、脑、肾是最易受累的靶器官。三、治疗原则１．高血压急症应在密切监护下选用作用迅速的静脉降压药物，血压必须在1～２ｈ内降至安全水平，以减少发生更严重的后果甚至死亡。通常使平均动脉压下降大约25%或使舒张压低于110mmHg，即使是患者血压下到急症症状得到明显缓解或完全控制，而心、脑、肾等重要脏器又没有出现因血压的迅速下降而出现缺血性症状为目标。血压得到理想控制后，静脉降压药物应逐步减慢和减少，同时应加服口服降压药物，以替代静脉给药。如果不先加服口服降压药，而突然终止静脉给药，就很容易导致严重血压反跳，而有发生脑血管意外的危险。高血压紧急状态可选用口服降压药物逐渐降低血压，通常在24ｈ之内使平均动脉压下降约20%，或使舒张压低于120mmHg，随后跟踪治疗，一般无须住院治疗。无论高血压急症或高血压紧急状态，降压治疗的最初目的不是使血压迅速正常化，因为相对的低血压存在器官低灌注的危险性，尤其是老年患者和合并心脑血管疾患者，高血压危象的降压治疗更应谨慎。除降压治疗外，其他支持对症治疗当然必不可少。２．药物选择原则：①起效快且作用稳定，没有不可控制的低血压效应；对药物动力学作用没有急性耐受，停药后作用迅速消失。②较少或不恶化合并症，不影响肾小球滤过率和肾血流；无或较小刺激交感神经活性作用；③使用安全，方便，没有毒性代谢产物；较少或没有药物相互作用；④具有短效和长效剂型，易于过度到维持治疗。四、治疗高血压急症的常用降压药物１．硝普钠硝普钠属于传统的强效降压药物，其作用机理在此不必赘述。它是治疗高血压急症的最佳选择和最广泛使用的药物之一。但长期，高剂量使用或病人存在肾功能不全时，易发生氰化物中毒。２．硝酸甘油硝普钠和硝酸甘油治疗高血压急症以往已经作了广泛的比较性试验。Mann等报导，硝普钠较硝酸甘油更有利于扩张冠脉血管。Fremes等的研究显示，在治疗冠脉搭桥术后高血压急症时，硝酸甘油较硝普钠更大程度降低心肌氧耗。Ｆａｌａｈｅｒｔｙ等发现硝普钠增加肺内短路，而硝酸甘油则降低肺内短路。因此治疗合并急性心肌梗死、恶化性心绞痛、急性左心衰、冠脉搭桥术和大的肺内短路的高血压急症时宜选用硝酸甘油。3．依拉普利拉临床试验表明依拉普利拉治疗伴有高血浆肾素和高血管紧张素Ⅱ的高血压急症可取得满意疗效。相反地，其对于低血浆肾素和低血管紧张素Ⅱ的高血压急症则疗效较差。4．尼卡地平经多中心前瞻性随机研究表明，钙离子拮抗剂尼卡地平静脉应用可产生与硝普钠类似的降压效果。但因其可能诱发反射性心动过速，故治疗合并冠心病的高血压急症宜加用受体阻滞剂。5．非诺尔多巴非诺尔多巴是一种独特，短效，选择性突触后多巴胺受体1激动剂，具有扩管、利尿、降压作用，同时可增加肾血流，促进钠排泄和肌酐清除。大量临床试验证实了非诺尔多巴治疗高血压急症的有效性，近年来被美国FDA批准用于治疗高血压急症。一项随机平行对照试验显示非诺尔多巴的急性降压作用可与硝普钠相媲美，而且建议对合并肾损害者更应选择用非诺尔多巴。非诺尔多巴5ｍｉｎ内起效，15min作用达高峰，持续30～６0min，停药后血压逐渐回到治疗前水平，无反跳作用。推荐使用的最初剂量为01ug/kg.min。6．柳安心定柳安心定是一种作用最强的肾上腺能受体阻滞剂，它同时阻断和受体，显著降低外周血管阻力，对心、脑、肾等重要脏器的血流影响较小。临床试验证实柳安心定用于治疗合并急性心肌梗死、冠脉搭桥术后的高血压急症疗效好。柳安心定禁用于心动过缓、传导阻滞、支气管痉挛和心力衰竭患者。7．酚妥拉明酚妥拉明是一种非选择性受体阻滞剂，适用于伴有血液中儿茶酚胺过量的高血压急症，如嗜铬细胞瘤危象。但因其引起反射性心动过速，诱发心绞痛和心肌梗死，故禁用于冠心病患者。8．速尿速尿适用于合并心力衰竭或体液潴留的高血压急症。由于其发挥作用相对较上述其它制剂慢，故只作为治疗高血压急症的联合用药。五、治疗高血压紧急状态的常用降压药物1．血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利是口服血管紧张素转换酶抑制剂的代表药物，它也可舌下含服。15min起效，作用持续4～６h。初次使用时极少引起急剧低血压效应，是治疗高血压紧急状态的最安全口服降压药。常用剂量为12.5～５０mg／次，每日2～３次。其它常用的口服转换酶抑制剂还有：依那普利、蒙诺普利、苯那普利、培哚普利。2．钙离子拮抗剂:硝苯地平，是短效制剂，可口服、舌下含服或咀嚼，5～１０min起效，持续3～５ｈ，常用剂量为5～１０mg／次，tid。已经广泛用于治疗高血压紧急状态。但因其常引起急剧且不可控制的低血压效应，反射性心动过速，增加心肌氧耗，恶化心肌缺血而可能危及生命。这种严重的副作用是不可预测的，可能与个体的反应性有关。所以近年来对它的应用存在较大的争议。既往研究比较了开搏通与心痛定治高血压紧急状态的治疗效果，结果表明两者疗效相似，但开搏通的副反应少，故应作为治疗高血压紧急状态的一线药物。与硝苯地平同类的钙离子拮抗剂还有：尼群地平、尼卡地平、氨氯地平、非洛地平。3．肾上腺素能受体阻滞剂〓肾上腺素能受体阻滞剂现已广泛用于高血压并的长期治疗中，特别与转换酶抑制剂或钙拮抗剂联合应用可起到协同作用。与钙拮抗剂合用，还可对抗其增加心率、增加心肌氧耗的副作用，联合用药时一般用药量较小，因此其他副作用亦相应减轻或少出现。常用制剂有：１肾上腺素能受体拮抗剂，如：美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔。对于有明显心动过缓或有传导阻滞者，不应使用1受体阻滞剂。1受体拮抗剂如：哌唑嗪，特别适用于嗜铬细胞瘤所致的高血压，第一天0.5mg，第二天1～2mg，第三天以后2mg，gd～Bid。4．血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂:血管紧张素Ⅱ是强烈的血管收缩因子，故血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂从理论上讲应该是很强的降压药物，但从临床使用来看，也只有一定的降压作用，且价格昂贵，常是在其他降压药物效果不理想时才加用此药，肾功能不全者也可使用。其代表目前主要有：颉沙坦80～１６０ｍｇ，ｇｄBid。5．利尿剂、主要适应于高容量性高血压，另外常与其他各类降压药联合使用，利用其利钠、利尿作用，可加强其他各类降压药物的降压作用。常用的利尿剂有：①排钾利尿剂：双氢克尿噻、速尿。②保钾利尿剂：安体舒通；氨苯喋啶。常将保钾利尿剂和排钾利尿剂合并使用，以防止发生高钾血症或低钾血症，但其用量均应减半，且仍应定时检测血钾。6．直接扩血管药现已不用作为常规用药，如呱乙啶、敏乐定、肼苯达嗪等。但中国国内的复方降压片内含有小剂量的利血平、肼苯达嗪、利尿剂等，相互之间起协同作用，临床上仍可使用。