儿童肱骨外髁骨折后遗畸形的手术及康复治疗

时间 : 2009-12-05 11:05:41 来源：www.studa.net

[摘要]

儿童肱骨外髁骨折后遗畸形的手术及康复治疗,临床医学论文,医药学论文

　　4.1肱骨外髁骨折出现骨不连及肘外翻畸形的原因　　本组所有病例在肘部外伤后均未得到及时、规范、有效的治疗。其中8例伤后未行X线片检查，19例虽行X线片检查，但由于医师缺乏对儿童骨骺骨折的认识，采取了错误的非手术治疗。患者于伤后4～6个月开始出现肘部畸形及肘关节功能障碍，并进行性加重。就诊时间多在伤后8个月～2年，最长的1例达10年。一般认为骨折12周未愈合,则被划分为骨不连，如果骨片游离，骨不连可导致肘外翻畸形，以后可逐渐出现慢性尺神经炎，治疗相当困难。医生对儿童骨折特别是骨骺的骨折缺乏认识、延误治疗或采取了不正确的治疗是造成儿童肱骨外髁骨折骨不连、肘外翻畸形等并发症发生的重要因素。　　肱骨外髁骨折属关节内骨折，骨折块暴露在关节液中，肱骨外髁血运差，骨折块受伸肌腱牵拉产生活动，骨折无法愈合是造成骨不连的内在因素。有移位的骨不连最常见的并发症是不断发展的肘外翻畸形，骨折片向近端、外侧移位，不仅造成成角畸形而且造成近侧尺桡骨的外侧移位。骺板的损伤导致该侧骺板早闭引起骨发育障碍，而对侧相对生长加速引起髁部生长发育不对称，正常提携角消失，也是导致肘外翻畸形并进行性加重的主要原因［2］。

　　4.2肱骨外髁骨折骨不连及后遗肘外翻畸形的预防　　对儿童肘部损伤的患者，出现肘部肿胀、畸形、功能障碍，即使X线片上未见骨折线，仍要高度警惕骺损伤，诊断不明确时，可加照健侧肘关节X线片以对比，或借助螺旋CT及MRI，甚至核素骨扫描等检查［3］。Meyer等［4］提出，肘外侧皮下淤血斑是肱骨外髁骨折的一个重要体征，有助于临床的早期诊断和治疗。治疗力求达到解剖复位，并尽量减少创伤。无移位或移位＜2mm的外髁骨折可采用长臂石膏功能位固定3～4周，移位＞2mm的外髁骨折应早期复位内固定，若切开复位则术中勿广泛剥离骨折块，术后有效外固定，并定期摄片复查，至少要有术后1周的复查片，以防止骨折块发生再移位。甚至有作者建议每一病例都采用内固定治疗,而不必考虑骨折移位的程度［5］。Gajdobranski等［6］报道了48例肱骨外髁骨折的治疗,其中15例采用X线片监视下经皮穿针固定,33例采用切开复位内固定治疗,经随访满意率达到91.3%。

　　4.3治疗方法　　儿童肱骨外髁骨折所致骨不连、肘外翻畸形诊断明确后应积极手术治疗，以创造骨生长发育的良好环境，防止畸形进一步加重，并最大限度地保留和恢复肘关节功能。本组患者根据临床具体情况，共采用3种手术方式:

　　4.3.1切开复位骨折块原位内固定

　　适用于肱骨外髁骨折后已形成明确的骨不连，但尚无明显的肘外翻畸形或仅合并轻度的肘外翻畸形患者。术中寻找出干骺部与骨块的骨折面，彻底清除其间的纤维组织，搔刮骨折面，使之成为新鲜面，辨别清楚骨骺软骨面、滑车关节面及肱骨小头与桡骨头的关系，准确对合两骨折面，如伸肌腱挛缩影响骨折块复位，可行伸肌腱松解延长术。然后用克氏针或可吸收棒将骨折块与肱骨固定。对肘关节有严重挛缩的患者，同时行肘关节软组织松解可有效改善术后肘关节的功能。

　　4.3.2切开复位、髂骨取骨植骨内固定

　　如复位后两关节面仍存在较大缝隙，骨端缺损较多，单纯切开复位，关节面上移，原有的畸形仍存在或加重，笔者取同侧髂骨，根据缝隙的大小修剪成适当大小的骨块后植骨，致髁部恢复正常的解剖关系，然后将植骨块与原骨折块一起固定。Shimada等［7］报道16例肱骨外髁骨折骨不连,随访11年,15例效果优或良,1例效果差,有明显的骨片缺血性坏死。他们强调：植骨对于填充骨缺损、克服关节紊乱、促进骨愈合是基本的一步，但应避免损害外侧髁的血供以防骨坏死。张箐等［8］报告手术治疗9例陈旧性肱骨外髁骨折，认为切开复位髂骨植骨的患者从X线片及外观功能上最为满意。

　　4.3.3肱骨髁上内侧闭合楔形截骨/截骨块植骨

　　适用于肘外翻畸形明显，或有尺神经不全麻痹症状者。肱骨髁上内侧闭合楔形截骨与外髁复位植骨同时进行，截骨块可用做植骨利于骨折愈合，同时较髂骨植骨减少了多部位手术的痛苦，并可降低因骨折不愈合而多次手术造成软组织损伤及骨化性肌炎、瘢痕形成的发生率，有利于肘关节功能的恢复。术前应常规拍摄双肘关节正侧位片，并测量出需要截骨的角度。合并尺神经麻痹者同时行尺神经前置术。本组5例肘外翻在40°以上并同时存在尺神经麻痹的患者，笔者采取肱骨远端内翻楔形截骨、截骨块植骨、克氏针内固定或缝合线缝合固定、尺神经前置术，术后神经症状完全消失，肘关节外观及功能明显改善。

　　4.4康复　　由于手术治疗后必然会出现肿胀、疼痛、肌肉痉挛与功能障碍等创伤性反应,加之术后固定时间较长，肘关节活动受限制是最易发生的并发症。当骨折愈合后，肘关节功能的恢复，必须要通过锻炼及其他辅助疗法来完成，这是完成治疗与功能复原的最终不可缺少的重要环节，因此术后有效的功能锻炼非常重要。早期的自主性功能锻炼可以增进患肢的血循环量，有利于创伤的修复及骨折愈合过程的正常发展，而肌肉的活动可以活跃关节及其周围组织血液循环，促进关节滑液的分泌与流动，保持关节软骨的正常营养，防止其萎缩及变性。功能锻炼应贯彻骨折治疗过程的始终，是一个连续的过程。自术后第2d起，即要求患者对未固定的肩、手关节进行充分的自主性活动，并注意保持患肢的有效抬高，同时对被固定范围内的肌肉进行静力性肌紧张（等长收缩）。由于患者术后护痛明显，因此必须反复向患者及其家属讲明自主性功能锻炼的好处与方法，在家属的配合下，调动患者的主观能动性，自觉主动而认真地锻炼，方能收到应有的效果。术后摄片随访骨折愈合，去除石膏及内固定后，肘关节功能往往是明显受限的，严重者肘关节内出现黏连与机化，关节僵硬已形成，此时依靠单纯的自主性功能锻炼来恢复肘关节的功能是不可能的，应辅以适当的被动性功能锻炼。笔者采取肘关节功能康复器（CPM机）辅助锻炼7～10d，待患者及家长掌握好锻炼方法后继续回家锻炼，直至患肘功能完全恢复为止，但要注意循序渐进，切勿急功近利。　　总之，对于肱骨外髁骨折，应早诊断、早治疗，减少并发症的发生。对于陈旧性肱骨外髁骨折骨不连、肘关节严重畸形的患者，笔者主张积极的手术治疗，术中力求满意复位，可靠固定，术后定期复查并积极有效地进行功能康复锻炼，可以取得满意的效果。但术后长期的疗效尚需临床进一步随访。

【参考文献】　　［1］袁华军，梁善荣．儿童肱骨外髁骨折不愈合并肘外翻的手术治疗［J］．中华小儿外科杂志，2000，6：374.　　［2］郭跃明，方耀忠，李祖荣，等.肱骨外髁Ⅲ度骨折手法整复体会［J］.中国矫形外科杂志，2002,9（7）:719-720.　　［3］覃佳强，杨斌，张德文，等．儿童肱骨远端骨骺损伤的手术及康复治疗［J］．中国临床康复，2002，6:230-234.　　［4］MeyerNJ,LyonRM.Lateralelbowecchymosisasaclinicalsignoflateralhumeralcondylarfractures［J］.AmJOrthop,2003,32:260-261.　　［5］JenyoM,MirdadT.Fractureofthelateralcondyleofthehumerusinchildren［J］.EastAfrMedJ,2001,78:424-429.　　［6］GajdobranskiD,MaricD,TaticM,etal.Osteosynthesiswithkirschnerpinfixationintreatmentoffractureswithdislocationofthehumerusinapediatricpopulation［J］.MedPregl,2004,57:60-66.　　［7］ShimadaK,MasadaK,TadaK，etal.Osteosynthesisforthetreatmentofnon-unionofthelateralhumeralcondyleinchildren［J］．JBoneJointSurg（Am）,1997,79:234-240.　　［8］张菁，陈挺.儿童陈旧性肱骨外髁骨折的手术修复［J］．临床儿科杂志,2002,20（1）:39-40.

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